اضطراب الكرب التالي للرضح

توتر ما بعد الحوادث أو الصدمات (اضطراب الكرب التالي للرضح):
يجدر بنا الحديث عن التوتر الحاد أو حالات التوتر ما بعد الصدمات لوجود نسبة كبيرة جدًا تتراوح ما بين 5 - 15 % غير معلومة عند الأطباء النفسانيين، بينما تصل نسبة الإصابة 9 – 15 %.

وتسجل النساء معدلات المعاناة من هذا المرض أكثر من الرجال بحيث تصل نسبة الإصابة بين النساء من 10 – 12 % بينما تصل النسبة في الرجال إلى 5 – 6%.

ويتصف هذا النوع من المرض باستمرار الأعراض بالرغم من شدة حدتها لأكثر من شهر مما يؤثر سلبًا على طبيعة حياة الإنسان المصاب وظيفيًا واجتماعيًا متفاعلاً هو مع الأعراض بشيء من الخوف والقلق واليأس محاولاً بجدية عدم التعرض إلى أي موقف أو مكان أو حدث يذكره بمثل هذه الصدمات.

وعادًة فالسبب الرئيسي لمثل هذا النوع من القلق هو وجود ضغط شديد مصحوبًا بطبيعة استجابة الشخص لهذا الضغط ومدى مشاركة المجاورين له في كيفية التعامل مع هذا الحدث ولذلك فليس كل شخص يتعرض لضغط نفسي شديد يصاب بمثل هذا النوع من القلق ولكن نسبة قليلة جدًا فقط هي التي تعاني من الصدمات معتمدة على طبيعة الاستجابة ومدى تكيف الشخص مع هذه المواقف.

فبالرغم من أن أكثر من 60 % من الرجال و50 % من النساء يتعرضون لضغوط عصبية شديدة بصفة متكررة يوميًا إلا أن نسبة ضئيلة جدًا (6,7 % تقريباً) منهم يعانون من هذا النوع من القلق.

وتزيد نسبة الإصابة في مرحلة الشباب نظرًا لكثرة فرص التعرض إلى مواقف وأحداث من الممكن أن تنتج عنها الإصابة بتوتر ما بعد الحوادث أو الصدمات.

توتر ما بعد الصدمات في الأطفال والمراهقين
إن معظم الدراسات قد ركزت على حدوث المرض في مراحل البلوغ إلا أن نسبة حدوث المرض في الأطفال والمراهقين في زيادة، فالأطفال الذين تعرضوا إلى صدمات بكونها تشكل تهديدًا لحياتهم من صراعات أو حوادث أثناء الحروب أو الحروق، أو أمراض خطيرة أو الكوارث الطبيعية أو صدمات غير مباشرة مثل إصابة أو فقدان شخص عزيز لهم في حروب أو كوارث أو بتعرض الطفل إلى اعتداء جنسي أو جسدي.

وتزيد نسبة حدوث توتر ما بعد الحوادث أو الصدمات في الأطفال الذين تعرضوا لمثل هذه الصدمات النفسية عنه في البالغين الذين تعرضوا لمثل هذه الصدمات بحيث تصل نسبة الأطفال المصابين إلى أكثر من 90%.

وتتأثر هذه النسبة من الأطفال التي تعاني من توتر ما بعد الحوادث أو الصدمات من عدة عوامل مثل العمر، الجنس، المستوى الاجتماعي، المستوى المعيشي، المستوى الثقافي، والأسرة من درجة التعليم، طبيعة فهم الأسرة إلى كيفية حدوث المرض أو إلى كيفية حماية الابن من مدى تأثير تلك الصدمات، ولعل من أشهر الحروب القريبة العهد والتي تسببت في إصابة الكثير من الجنود بتوتر ما بعد الحوادث أو الصدمات هي حروب الخليج وسقوط برجي التجارة العالمي وغزو العراق وأفغانستان.

وحسب الإحصائيات فإنه في حرب الخليج التي بدأت في 1990 وانتهت في 1991 والتي شارك فيها ما يقرب من 700 ألف جندي فإن ما يقرب من 100 ألف منهم بعد رجوعهم من الحرب أصبحوا يعانون من أعراض كثيرة مثل التوتر والعصبية الزائدة وضعف عام بالجسد وصعوبات في التنفس وآلام متكررة بالعضلات والمفاصل وصداع أو صداع نصفي واضطرابات بالجهاز الهضمي وتساقط بالشعر وضعف في التركيز وكثرة النسيان.

وقد سميت كل تلك الأعراض بما يعرف (متلازمة حرب الخليج) ومع أن الكثير من الأبحاث قد ربطت كل تلك الأعراض بالمواد الكيميائية التي تعرض لها الجنود أثناء الحرب معتمدة على دراسات أجريت على الذين فقدوا ذاكرتهم بعد الحرب حيث لوحظ وجود تغيرات في تركيب الفص الجانبي من المخ وفي العقد القاعدية مع ملاحظة وجود خلل في ميكانيكية النواقل العصبية داخل مراكز المخ المتعلقة بالذاكرة والمواد الكيميائية مع كامل الاعتراف بأن الكثير من الذين خاضوا حرب الخليج يعانون من توتر ما بعد الحوادث أو الصدمات.

وفي هجمات الحادي عشر من سبتمبر 2001 والتي تسببت في وفاة أكثر من 31 ألف شخص ومصاب فإنه خلال شهر واحد من تلك الهجمات فقد زاد معدل الإصابة بتوتر ما بعد الحوادث أو الصدمات إلى 11.4% ومعدلات الإصابة بالقلق إلى حوالي 9.7%.

وفي عام 2004 فقد تم إحصاء أكثر من 25 ألف شخص يعانون من توتر ما بعد الحوادث أو الصدمات جراء أحداث 11 سبتمبر 2001.

وفي غزو العراق وأفغانستان فإن حوالي 17% من العائدين يعانون من توتر ما بعد الحوادث أو الصدمات.

وتكثر المعاناة في النساء المحاربات عن الرجال حيث بلغت نسبة ارتيادهم العيادات النفسية إلى أكثر من 14% بعد خوضهم حرب الخليج وأفغانستان.

كما تزيد فرص حدوثها في النساء المطلقات والأرامل وغير المتزوجات والمنعزلات اجتماعيًا، أو ذوات المستوى المعيشي المنخفض.

وتتزايد أكثر لاحتمال وجود حوادث مثل: الاغتصاب، الاعتداءات الجسدية، أو التحرش الجنسي بالفتيات.

وغالبًا فإن حوالي ثلثي الحالات المصابة بالتوتر الحاد الناتج عن وجود صدمات أو حوادث بحياة الإنسان يكون مصحوبًا بأمراض واضطرابات نفسية أخرى مثل: الاكتئاب، الإدمان، اضطرابات وجدانية، وأنواع أخرى من القلق.

الأسباب
ويتدخل دور النواقل العصبية في ميكانيكية حدوث المرض بصورة ملحوظة فقد وجد أن معظم الجنود الذين يعانون من توتر ما بعد الحوادث أو الصدمات وعصبية زائدة وارتفاع في ضغط الدم وخفقان في ضربات القلب وعرق زائد ورعشة تتملك أطرافه وبالتحليل وجد أن هؤلاء المحاربين لديهم نسبة عالية من الابينفرين في البول.

وعن البنات اللاتي يعانين من تحرشات جنسية فقد لوحظ وجود نسبة عالية من الكاتيكولامينات في البول.

وبالتجربة فإنه عند حقن المرضى المصابين بتوتر ما بعد الحوادث أو الصدمات بمادة اليوهيمبين Yohimbine لوحظ أنه من 30 – 40% منهم عانى من إعادة ذكريات الحوادث الأليمة التي مر بها من فترة في حياته. ولهذا فهناك علاقة أكيدة بين النظام النورأدرناليني وبين ميكانيكية حدوث هذا النوع من القلق توتر ما بعد الحوادث أو الصدمات.

وحول محور إفراز الكورتيزون HPA فقد وجد في فحوصات الدم والبول لدى المصابين بتوتر ما بعد الحوادث أو الصدمات نسبة أقل من الطبيعية لهرمون الكورتيزون المفرز من الغدة الجاركلوية في الدم والبول.

وبالتجربة فحقن المريض بتركيز منخفض من الكورتيزون يؤدي بصورة ملحوظة إلى إنخفاض في نشاط هرمون الكورتيزون cortisone عنه في الأشخاص غير المصابين بالمرض وذلك لوجود مستقبلات أخرى على خلايا الليمفوسايت غير موجودة عند الأشخاص الطبيعيين.

وبالتالي فليس كل من تعرض إلى صدمات عديدة يعاني من انخفاض معدلات هرمون الكورتيزون بالدم وزيادة لمستقبلاته بخلايا الليمفوسايت ولكن الأشخاص المصابين فقط بتوتر ما بعد الحوادث أو الصدمات هم لديهم تلك المعدلات المنخفضة للهرمون بالدم.

الأعراض 
يعاني المريض المصاب بالتوتر الحاد من تعرضه إلى حادث تصل خطورته إلى تهديد حياته أو تصل إلى إصابات بالغة، ويغلب عليه الإحساس بالخوف والذعر الشديدين مصحوبين باختلال الآنية مع عدم القدرة على استذكار بعض الجوانب المهمة من الحادث، وغالبًا فإن مثل هذا الحادث يعاود للظهور للشخص المصاب مرة أخرى في صور عدة من أفكار، أحلام............... إلخ.

ودائمًا ما ينتابه قلق شديد عند تعرضه إلى أي شيء من الممكن أن يذكره بالحادث من صور، أماكن، أشخاص.............. إلخ.

وتزيد حدة هذه الأعراض لدى الشخص المصاب لتسبب صعوبة في النوم، توتر ملازم إلى تفكيره، ضعف في التركيز، تؤثر عليه لتمثل له إزعاجًا في طبيعة علاقاته الاجتماعية والوظيفية لتسبب اضطراب لكل الأنشطة التي يقوم بها.

العلاج 
حوالي 30 % من الحالات المصابة بالمرض يمكن لهم التعافي كليًا، بينما يظل 40 % من الحالات المصابة تتعايش مع الأعراض ولكن حدتها تكون بسيطة، ولا يزال 20 % يعانون بدرجة متوسطة، ويظل 10 % يعانون من الأعراض بصورة مزعجة.

وكلما ظهرت هذه الأعراض بعد التعرض للحادث بسرعة، واستمرت لفترة قصيرة تكون لها فرصة جيدة في التحسن مع وجود دعم اجتماعي قوي مع الحرص على تفادي أي مشاكل نفسية أو عضوية أخرى.

ويعتمد علاج مثل هذه الحالات على العلاج العقاقيري متضامنًا مع العلاج المعرفي السلوكي وفيها يتم تشجيع المريض على الاسترخاء، لمحاولة إزالة كل مصادر القلق والتوتر، ولمساعدته على النوم مع استخدام بعض المنومات هذا مع توفير الدعم من بعض الأقارب المقربين للمريض.

ثم ينم التعرض إلى بعض الأشياء التي تذكره بالحادث من خلال صور، أشخاص، أماكن......... إلخ.

إما تدريجيًا أو من خلال مواجهته بمثل الحادث الذي سبق التعرض له.
ويمكن تطبيق نظام علاج المجموعات كما حدث مع العائدين من فيتنام
ويمتاز هذا النوع السلوكي عن باقي الأنواع بوجود المشاركة المفتوحة والدعم المتبادل فيما بينهم أثناء تواجدهم داخل مثل هذه المجموعات.

وأخيرًا فهناك حالات من المرضى المصابين بالتوتر الحاد، القلق الحاد الناتج من التعرض لحادث تحتاج إلى حجز داخل المستشفى إن ظهر للطبيب المعالج وجود أفكار انتحارية لدى المريض.

الاضطرابات النفسجسمية
يهتم هذا الفرع من الطب بالبحث في التفاعل بين وظائف الجسم الحيوية وبين العمليات النفسية اللاشعورية وتأثير المشاكل الانفعالية والاستجابات الجسمية الناجمة عن التوتر والقلق في صنع الأعراض الجسدية والشبه جسدية والمرض الفعلي.

وقد أخذت الأبحاث والاهتمامات لفهم وعلاج هذه الظاهرة في الاتساع مما أدى إلى إدراك واضح وجليّ للأسباب النفسية المسببة لجميع سمات المرض الجسدي وأن مجمل الأعراض الجسدية تكمن أسبابها في دخائل نفسية المريض.

وبما أن للتوتر والقلق نموذجان رئيسيان أولاهما التوتر النفسي: والذي يتضمن كل أعراض اضطراب القلق النفسية والانفعالية والسلوكية والتغيرات الاجتماعية المصاحبة.
وثانيهما وهو التوتر الفسيولوجي الذي يظهر بصورة استجابة عصبية وكيميائية وردود أفعال مرضية عضوية كما ذكرنا في أعراض القلق الجسدية.

فالتغيرات الكيميائية مثل زيادة سرعة الترسيب في الدم وما يصاحبها من آلام جسدية ثبت أن فترات التعرض الطويلة للتوتر تسببها عند أشخاص التجارب، وثبت أيضًا أن التعرض المزمن للمواقف المسببة للتوتر تؤدي إلى تزايد نسبة الكوليسترول والدهون الثلاثية في الدم وما يصاحبها من مشاكل في القلب، ولوحظ ارتفاع معدل الادرينالين والنورادرينالين في البول عند الأشخاص المطلوب منهم إنتاج عالي في عملهم على حساب المشاعر مما أدى إلى الانزعاج الجسدي والنفسي والشعور بالألم.

وفي دراسة عن العلاقة بين مرض القلب وتوترات ومشاكل العمل المجهد المقترن بزيادة التدخين وارتفاع مستوى الكوليسترول في الدم ثبت أن عدد السجائر المدخنة وعدد المكالمات التليفونية التي يرد عليها والزيارات التي يقوم بها في العمل أو عدد الزائرين له لقضاء حوائجهم والاجتماعات التي يحضرها ووجود عمل مجهد غير راض عنه كل ذلك أدى إلى ارتفاع مستوى الكوليسترول في الدم والتهيئة بالتالي لأمراض القلب والشرايين.

في دراسة أخرى ثبت أنه كلما زاد الوقت الذي يمضيه الإنسان في القيام بأعمال غيره من الناس ازداد تدخينه وكلما زادت مسئولية الإنسان عن تحمل أخطاء الغير كسلطة وإدارة أو تحملها إشفاقًا واهتمامًا وحرجًا ارتفع ضغط دمه.

كذلك أظهرت الدراسات أن الذين يمارسون مهنًا مختلفة يتعرضون إلى أنواع متفاوتة من التوتر والقلق، فأصحاب المهن الإدارية أكثر استعدادًا للإصابة بمرض القلب أكثر من المهندسين.

ومن وجهة النظر التحليلية أو النفسديناميكية وبالنظر إلى دوافع الإنسان الأساسية من حب وكراهية يكون نصيبه من زيادة المكانة وارتفاع القدر والغنى والنجاح إما تعرضه للسلوك العدواني من الغير بسبب الغيرة والحقد والحسد وسوء الفهم أو أن تسبب هذه المكانة الظلم والعدوان والإزعاج للآخرين.

وبما أن هذه الدوافع متضادة فقد يعمد الكثيرون إلى كبت مشاعر الغضب والعدوان والاستياء من الوعي والشعور فيتم إدراك القلق والتوتر:
1. في حالة فقدان السيطرة على الذات بالعصبية والاندفاع والصوت العالي والغضب الذي قد يصل إلى الضرب والسب والتكسير بل والقتل.

2. في حالة تعذيب الضمير والشعور بالإثم الذي ربما لا يكون حقيقيًا بل متخيلاً لكن آثاره واقعة لا محالة.

3. أو يقوم الفرد بإلحاق الضرر بنفسه.

وهنا لابد من التفرقة بين الخوف والتوتر لأنه في حالة الخوف يتعرف الفرد على نوعه ومصدره وأسبابه لأنه خوف موضوعي ويستطيع الفرد التعامل معه والتصدي له، أما في حالة القلق والتوتر فهو خوف لاشعوري هائم، عائم لا يتمكن الفرد من الهروب منه.

بالرجوع مرة أخرى إلى توترات المهنة يتضح أن تبديل العمل أو مكانه أو حتى التبدلات الداخلية من مكان إلى آخر بل من غرفة إلى غرفة ومجموعة إلى أخرى ومن رئيس إلى آخر لما يجد فيه الفرد من خسارة ذاتية في فقدان التآلف والتكيف الذي كان يحظى به في المجموعة والوجوه السابقة التي تعود عليها وتعامل معها وأسلوب العمل الذي تعود عليه والدعم الإداري الذي كان يتلقاه بل أحيانًا تكون خسارة الفرد الناجمة عن تبدل العمل وانتقال الفرد إلى عمل آخر أو مجموعة أخرى أو مكان آخر أكبر من الترقيات والمكافآت التي قد يحصل عليها وتكون شديدة على النفس وأكبر مما يتحمله الفرد.

العلاج المعرفي السلوكي وفلسفة عمله 
إن الهدف من إدخال برامج العلاج المعرفي السلوكي إلى حيز التدريب هو تبديل التغيرات النفسفسيولوجية التي حدثت بسبب القلق والتوتر والتي لا يعيها ولا يدركها الفرد حيث نصفها بأنها لاشعورية، ومحاولة إخضاع تلك التغيرات للسيطرة الإرادية حيث يتزود المتعالج بالمعلومات النظرية ثم التدريبات العملية.

وبما أن التغيرات الفسيولوجية الجسدية مثل زيادة معدل ضربات القلب والصداع وارتفاع ضغط الدم وحموضة المعدة وآلام الجسد وانتفاخ القولون والحكة الجلدية والتوترات العضلية ناجمة عن التوتر والقلق والإثارة والخوف إذن فهناك تفاعل متبادل قائم بين النفس والبدن وهناك الآن فرصة للفرد أن يتعلم كيف يدرك هذه العلاقة ويعيها ويعي ارتباطها بالتوتر والاسترخاء في البيئة التي يعيش فيها.

وبما أن التغيرات الفسيولوجية والأحاسيس البدنية تلك تحدث خارج نطاق إدراك الفرد فهدف العلاج المعرفي السلوكي أن يتعلم ويكتسب الفرد إراديًا أساليب التدعيم والتعزيز والسيطرة وتعميم الاسترخاء في الحياة اليومية ثم بعد ذلك يمكن فطامه وتركه تدريجيًا يتحمل مسئوليات حياته بدون توتر وبالتالي بدون أمراض بدنية تنغص عليه.

وأود هنا أن أقرر أن التدريبات التي سنذكرها نقصد منها وصف طرق علاجية طبقت فعلاً من قبلنا ومعالجين آخرين وثبتت فعاليتها في إحداث التبديل السلوكي المطلوب فنرجو النظر إليها وفهمها ثم استخلاص أفكار وطرق أخرى وتطبيقها ثم استخلاص واستلهام وإبداع طرق وأفكار أخرى لحالات أخرى لا تستجيب للطرق العلاجية التقليدية المعروفة في الوسط الطبي النفسي.

يتم علاج هؤلاء الأشخاص علاجاً عقارياً مع العلاج المعرفي السلوكي.

وفي العلاج المعرفي السلوكي حيث تكمن الاستفادة من استخدام الاثنين معًا حيث يركز العلاج السلوكي على معرفة المريض بطبيعة الأعراض الجسمانية المصاحبة للمرض ويركز العلاج المعرفي على تقويم الأخطاء المعرفية التي يتوهمها المريض أو يتعرف على أساسها مباشرةً.

ويتم تركيز العلاج بالاستبصار على توضيح كل جوانب المرض للمريض وزيادة استبصاره وكشف كل الصراعات اللاشعورية لديه.
وقد لوحظ أن في معظم المرضى تقل معاناتهم من القلق إذا ما أتيحت لهم الفرصة فقط لمناقشة مشاكلهم مع طبيب نفسي.

وبمعرفة الأسباب والمواقف التي بدورها تتسبب في معاناة المريض من القلق فقد ينصح المعالج بمساعدة الأسرة والمريض نفسه في إزالة كل تلك المسببات والمواقف مما يقلل من الضغط النفسي على المريض نفسه فيصبح أكثر قدرة على العمل وأكثر قدرة على إقامة علاقات مع المحيطين به.

ويركز العلاج السيكودينامي على زيادة قدرة المريض على التكيف مع القلق نفسه أكثر منه إزالة مسببات القلق فهو يتضمن معرفة مخاوف المريض نفسه.