العلاج السلوكي للوسواس القهري3

يُلاحظ في المثالين السابقين أن تقييم المريض لوحدات الضيق الذاتي عادة لا يسير بشكل واحد لكل المرضى؛ مثلاً مثَّل الاقتراب من الحمام 2.5 و.ض. ذ من عشرة للمريضة الأولى، بينما مثَّل 8 و.ض.ذ من عشرة لصاحب المثال الثاني، كذلك يبدو تقييم لمس ظهر قاعدة الحمام مساويًا للتعرض المباشر للبول أو البراز، وأعلى حتى من لمس قاعدة الحمام نفسها مباشرة.. تقييمًا يستدعي التساؤل؛ ولهذا السبب تحديدًا كان لا بد لوحدات الضيق أن تكون ذاتية، يقيِّمها من يُفترض أنه سيتدرب على تحملها حتى إخمادها، ومن المفيد في كثير من الأحيان أن يدير المعالج نقاشًا مع المريض لمعرفة تفسيره لما يبدو أحيانًا مخالفًا للمتوقع، فردًّا على التساؤل السابق كان رد المريض أن غطاء الحمام يتعرض كثيرًا للبول أو البراز، وكثيرًا ما لا يُنتبه له، وهو إذا أصابني بنجاسة ستكون في ظهري؛ مما يجعل تطهيرها أصعب، بينما كان ردُّه على تساؤل: كيف يكون ركوب التاكسي أكثر إحداثًا للقلق (4) من الجلوس على مقعد في وسيلة مواصلات عامة (2)؟ هو: أولاً إمكانية واحتمالية أن يقوم الراكب بتلويث المقعد بإفرازاته أكبر في التاكسي، وثانيًا كثيرون من سائقي التاكسي يتبولون وهم واقفين في الشارع بجوار الحائط أو حتى في العراء...إلخ!

وفي المثالين كذلك يتضح ذلك الخلط بين وسواس القذارة/النظافة أو النجاسة/الطهارة؛ إلا أننا نرى شدة وساوس النجاسة/الطهارة أعلى في المثال الأول، كما نرى أعلى وحدات الضيق الذاتي مرتبطة بالتطهُّر للصلاة (فرط اتقاء النجاسة وفرط الاستنجاء)، وتكاد تكون محصورة الحدوث مكانيًّا في المطبخ أثناء الطبخ أو التنظيف وبين الحمام حيث الاستنجاء الذي يقارب الاغتسال... إلخ؛ ولذا يجب الانتباه إلى مناقشة الانفعالات التي تشملها وتعبر عنها وحدات الضيق الذاتي بالنسبة لكل مريض؛ إذ لا بدَّ من تحديد نوعياتها ومدى اختلاطها ببعضها، وهو ما يظهر بالنقاش السقراطي ويفيد العلاج.

ومن المهم في البداية طمأنة المريض إلى أن أقصى درجات زيادة القلق والتوتر تبقى محتملة في جميع الأحوال، فضلاً عن إمكانية التدرج، وعلى المعالج أن يقوم بعمل مدرَّج المخاوف بالتشاور مع المريض، وأن أقصى مدة ممكنة للقلق مرتفع المستوى المستمر هي بين 30-60 دقيقة؛ إذ لا بدَّ من خفوت استجابة الخوف وأعراضها بالتالي.

بعد ذلك يتفق المعالج والعميل على اختيار درجة مناسبة للبدء بها، عادة ما تكون في المستوى المتوسط أو أقل قليلاً في المدرج حسب وحدات الضيق الذاتية؛ مثلاً التعامل مع المادة اللزجة في المثال الأول، أو غسل ملابس في مغسلة عامة أو زيارة مستشفى أو مريض بالسرطان في المثال الثاني، ويطلب من المريض تسجيل الأفكار الوسواسية التي يتوقع أن تداهمه أثناء التعرُّض، والأفعال القهرية أو التحييدية أو احتياطات التأمين التي قد تغريه باللجوء لها لخفض القلق، وكيف أنه سيمتنع تمامًا عن إعطاء أي استجابة للوساوس غير الإهمال، وكذا عن إعطاء أي استجابة للرغبة في التحييد أو التخفيض للقلق، ويتم عمل تجربة التعرُّض مع منع الاستجابة بداية أثناء الجلسة العلاجية، ثم يقوم بها العميل في المنزل.

ويجب في جلسة التعرُّض مع منع الاستجابة أن يكون المريض مستوعبًا لما سيحدث وكيف يستجيب له، ثم يبدأ بالتعرُّض في وجود المعالج؛ الذي سيسأله كل خمسة دقائق عن مستوى القلق، بشرط أن يمتنع تمامًا عن فعل الطقوس القهرية أو أيٍّ مما من شأنه خفض مستوى القلق، وأن يدرك أن المطلوب هو الحفاظ على قدر مرتفع من القلق، وأن أي أفعال تحييدية ستفسد التعرُّض ولا تزيد المعاناة إلا طولاً على المدى الزمني كما يتضح من المقارنة بين الشكلين التاليين لعملية التعرُّض مع منع الاستجابة، ويوضح الشكل الأول عملية تعرض لا تؤدي إلى نتيجة؛ لأنها تشبه التعرُّض الذي يمكن أن يحدث بشكل طبيعي؛ فيؤدي إلى زيادة القلق والتوتر، ويستجيب المريض له تلقائيًّا بأي من الأفعال التحييدية المبينة.

ويستطيع المريض أن يتوقف عندما يصل مستوى القلق إلى نصف أقصى حد وصل له أثناء جلسة التعرُّض، ويُطلب منه تكرار جلسات التعرُّض في المنزل كواجب يومي؛ حيث سيتناقص المستوى الأعلى للقلق الناتج عن التعرُّض كما ينقص بالتدريج الوقت الذي يستمر فيه القلق، وكما يُظهِر الشكل الثاني أعلاه فإن انخفاض القلق على مر مرات التعرُّض المتتالية يكون بطيئًا، فمثلاً ينخفض في التعرُّض الثاني بمقدار 5-10 و.ض.ذ، وفي التعرُّض الثالث بمقدار 10-15...إلخ، بينما عندما ينخفض القلق بسرعة (خلال عشر دقائق مثلاً) إلى النصف فلا بدَّ أن هناك خللاً ما، بعض المرضى مثلاً يصبِّرون أنفسهم بأنهم سيمارسون الأفعال القهرية بعد الجلسة! وبعضهم يلجأ إلى استبدال الأفعال القهرية بأخرى (مثلاً فعل قهري عقلي بدلاً من الفعل القهري الظاهر)! وبعضهم يلجأ إلى تشتيت انتباهه بأي من الصور، بينما ينجح بعضهم في الحصول على التطمين من المعالج ولو من تعبيرات وجهه أثناء الجلسة! (أحمد الهادي ومشعل العقيل، 2015).

وأخيرا في حالة رفض المريض للتعرض أو كون منع الاستجابة غير ممكن فإن من الأساليب السلوكية الممكنة الاستخدام فعل الأفعال القهرية ببطء شديد جدا، أو حث المريض على إعادة أو تكرار القهورات بعدد غير منطقي Mass Practice أو تأخير فعل الأفعال القهرية قليلا، ثم مع مرور الأيام نزيد فترة التأخير.

2. التطبيق على الوساوس (الأحداث العقلية أو الأفكار التسلطية):
في البدايات لم تحقق أساليب العلاج السلوكي - أو لم تثبتْ - نجاحًا مع الوساوس أو الأحداث العقلية التسلطية كالذي أثبتته في علاج الطقوس القهرية، حيث إنَّ التعامل هنا مع جوانب السلوك العقلية لا الحركية، وأحد الأساليب كان (Wolpe, 1958) وقف الأفكار Thought Stopping ؛ ويعني أن يقوم المعالج بالاتفاق مع المريض على استخدام طريقة لصرف الانتباه عن الأفكار التسلطية كلما هاجمت المريض، كأن يشدَّ حلقة مطاطية يلبسها في معصمه مثلاً كلما هاجمته الفكرة؛ بحيث ينصرف انتباهه عنها، وبحيث يرتبط حدوثها بالألم، فربما يقلل ذلك من حدتها وتكرارها، وهناك أيضًا التشبع بالفكرة Thought Satiation ؛ وهو أن يُسرف المريض على عكس ما اعتاد في التمعن في الفكرة التسلطية لا مقاومتها، على أساس أن ذلك قد يكون من نتيجته أن تقل حدة الفكرة من تلقاء نفسها بعد ذلك، وكما ذكرت فإن طرق العلاج السلوكي هذه وغيرها لم تنل نجاحًا كبيرًا في التعامل مع الأفكار التسلطية (Meyer ,1966).

وهكذا ظلت نتائج هذه المحاولات غير مشجعة؛ لأن العلاج السلوكي لا يعطي نتيجة طيبة في محور هام من محاور أعراض الوسواس القهري، ويظهر ذلك بصفة خصوصًا في المرضى ذوي الأفكار التسلطية النقية Pure Obsessionals أو الوساوس النقية (Jenike, 1993)، وهم فئة لا يستهان بها من مرضى الوسواس؛ تكون فيها الوساوس والأفعال القهرية كلها عقلية، لا تبين في السلوك الظاهر،ثم كان قبل نهاية القرن العشرين ببضع سنوات أن جُرِّبت طريقة من طرق التعرُّض مع منع الاستجابة، صُمِّمت لهذا النوع من مرضى الوسواس من غير ذوي الطقوس الظاهرة (Freeston et al., 1997)، وهي شكل من أشكال التعرُّض التخيلي Imaginal Exposure وتتمثل هنا في التعرُّض المتكرر والمستمر للأفكار الوسواسية عن طريق أي من طرق التسجيل، ثم إعادة العرض مع الامتناع التام عن أي من الطقوس العقلية المُحيِّدة أو المخففة، وقد نجحت هذه الطريقة عندما جُربت على مرضى الوساوس القهرية العقلية النقية في إنقاص شدة أعراضهم، بل وحافظ المستجيبون على تحسنهم في تقييم أُجري بعد ثلاثة شهور، ويعد هذا نجاحًا باهرًا، ويعني أن المطلوب فقط هو أن نبدع ونصمم أساليب تعريض مناسبة لشتى أنواع الوساوس؛ بما فيها ذوي الوساوس العقلية النقية.

المراجع:
1. وائل أبو هندي، رفيف الصباغ، محمد شريف سالم ويوسف مسلم (2016) العلاج التكاملي للوسواس القهري، البابُ الثاني: العلاج السلوكي للوسواس القهري، سلسلة روافد 135 تصدر عن إدارة الثقافة الإسلامية، وزارة الأوقاف والشؤون الإسلامية، دولة الكويت 
2. أحمد الهادي ومشعل العقيل (2015): ورشة عمل"التعرُّض ومنع الاستجابة في العلاج المعرفي السلوكي"، ضمن فعاليات مؤتمر المستشفى السعودي الألماني الحادي عشر للطب النفسي، فندق إنتركونتيننتال جدة، 16- 18 أبريل 2015.

3. Wolpe, J. (1958):Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford, Stanford Univ. Press.
4. Meyer V. (1966): Modification of expectations in cases with obsessional rituals.Behav Res Ther 196;4:273-80.
5. Jenike MA. Obsessive-compulsive disorder (1993): efficacy of specific treatments as assessed by controlled trials. Psychopharmacology Bulletin 29:4:487-499, 1993
6. Freeston MH, Ladouceur R, Gagnon F, Thibodeau N, Rheaume J, Letarte H, and others. (1997): Cognitive-behavioral treatment of obsessive thoughts: a controlled study. J Consult ClinPsychol 1997;65:405-13.

واقرأ أيضًا:
تقنية تدريب الانتباه / الوسواس القهري والقلق الاجتماعي هل مجرد تواكب؟ / التثاؤب اللامرتبط بالنعاس وعقاقير الوسواس