وسواس التلوث والغسل و.ت.غ.ق: علاج الغسل القهري2

وسواس التلوث والغسل و.ت.غ.ق: علاج الغسل القهري1
من المهم في إعادة الهيكلة المعرفية أو الطرق لتغيير الأفكار غير الواقعية وغير المفيدة إلى أفكار أكثر واقعية وأكثر فائدة -كما فصلنا في الجزء الأول من هذا المقال- من المهم أن نلاحظ أن هدف إعادة الهيكلة المعرفية ليس توليد أفكار إيجابية تماما، ومتفائلة، لأن هذه قد لا تكون واقعية أيضًا! مثلا كأن يقول المريض لنفسه "أنا لن أصاب بالمرض" أو "أنا لن أخطئ" فربما مثل هذه الأفكار ليست واقعية، وبالتالي ليست مفيدة على النحو الأمثل.

وبمجرد تحديد التشوهات المعرفية، أو أفخاخ التفكير، يمكننا أن نبدأ في تحديها والتوصل إلى أفكار أكثر واقعية، وبالتالي أكثر فائدة. وتحقيقا لهذه الغاية، تستخدم استراتيجيات مثل تحديد الاحتمال الواقعي للنتيجة المخيفة (مثلا "أن احتمالات التسمم بالمنظفات في حياتي اليومية اليومية منخفضة بشكل لا يصدق")، مع الاستعانة بالتجارب والخبرات السابقة ( مثلا: "لم أتسمم أبدا في مطعم ولا سمعت عن شخص ما تسمم بالمنظفات بسبب تناول الطعام في مطعم")، وكذلك رؤية الموقف من وجهة نظر شخص آخر (مثلا "الآخرون لا يقلقون بشأن التسمم في مطعم"). ثم بعد ذلك نستخدم هذه الاستراتيجية في مهمة تعرض -متفق عليها مسبقا- أثناء الجلسة.

التعرض ومنع الاستجابة قائمة المهمات السلوكية
بعد التعليم ومحاولات إعادة الهيكلة المعرفية التي فصلناها في المقال الأول يطلب من الحالة وضع قائمة بما يمكن أن تبدأ به مهمة التعرض ومنع الاستجابة من أفعال بحيث لا تكون مرهقة جدا بالنسبة لها وبحيث تسمح بالبدء في تغيير طريقة الاستجابة للأعراض والتدرب على ذلك. مثلا :
- عدم غسل الصابونة قبل استخدامها
- عدم غسل اليدين بعد لمس مقابض الأبواب
- عدم غسل اليدين بعد لمس ريموت التلفزيون
- عدم مسح فأرة الكومبيوتر بعد استخدام الأطفال لها
- عدم مسح المحمول بعد إمساك شخص آخر به
- عدم الاغتسال بعد حمل طفل رضيع جاف
- عدم غسل اليدين بعد لمس ملاءة سرير أحد الإخوة الذكور
- تقصير وقت غسل اليدين إلى دقيقة واحدة (بدلا من 7) ....إلخ

اضغط لترى حجما أكبر

ومن المرضى من تكون قوائمهم مكتظة بالأفكار المتعلقة بالتلوث من الجراثيم أو المني (كما في القائمة أعلاه) أو المنظفات أو السموم ومنهم من تكون قوائمهم مملوءة بالتفكير السحري خاصة قاعدة الاتصال السحري المستمر للملوث أو الانتشار السحري للتلوث أو للقذارة، ومنهم من تتعلق كل بنود قوائمهم بالطهارة والنجاسة (وسنفرد لهؤلاء مقالة خاصة بهم) ومنهم من تكون قوائمهم مليئة بالفكير السحري المبني على أفكار انتقال صفات الآخرين أو الأشياء عبر التلامس، أو انتقال خطر ما معنوي أو مادي لكنهم جميعا يسقطون في براثن أفعال الغسل القهرية كنوع من التحييد أو الإلغاء للأفكار الوسواسية التسلطية.... ومن أمثلة البنود التي تعكس الأفكار السحرية في قوائم المرضى ما يلي :
- عدم غسل اليدين بعد مصافحة الجارة القبطية
- عدم مسح المحمول بالماء والملح بعد استقبال مكالمة من جارتها المطلقة
- عدم غسيل اليدين وتغيير الملابس بعد ملامسة سطح لمسه شخص زنجي !
- ارتداء طاقم ملابس خروج كانت ترتديها عندما قابلت زنجيا في الطريق... ثم عدم الاغتسال.
- عدم غسل اليدين بعد إمساك محمول العمل لأنه يزرع كاميرات مراقبة في يديه (مع كامل الاستبصار أنها فكرة وسواسية، وأن الغسل بالصابون والمعقم قد لا يزيل الكاميرات غير المرئية).
- عدم غسل اليدين بعد سماع أخبار مثل انتشار عدوى فيروسية ما في مكان ما من العالم !
- عدم الاغتسال بعد الجلوس مكان أختها أو ملامستها أو ملامسة ما لمسته وهي حائض !
- ركوب المصعد المزدحم بحيث يشم أنفاس الآخرين ويرى إن كانت صفاتهم ستنتقل إليه أم لا ؟

تختار الحالة مهمة أو اثنتين من المهام التي تقترحها بنفسها ويتم الاتفاق على التصرف بطريقة جديدة وعدم الاستجابة للأفكار الوسواسية مع اكتشاف التحيزات المعرفية كل مرة وكتابة ذلك وعادة ما تجد الحالة أنه من المفيد تحديد وتسمية التشوهات أو التحيزات في التفكير، لكن ذلك في المراحل الأولى خاصة عادة ما يساعد على تذكر أن الأفكار غير واقعية وناتجة عن الوسواس أكثر مما يساعد على تقليل وتيرة تلك الأفكار أو الرغبة في اللجوء للأفعال القهرية....

وتحتاج جدولة المهمات السلوكية إلى وضع أهداف للبدء في تحديد المهمات ومن المهم في طريقة العلاج السلوكي المعرفي أن يضع المعالج مع مريضه أهدافا بعيدة المدى للعلاج وليس فقط الاكتفاء بالأهداف قصيرة المدى وطريقة وضع الأهداف واحدة، فتستخدم في البداية استمارة لتوضع فيها بعض الوساوس والأفعال القهرية الخاصَّة بالحالة في قائمة الأعراض الأساسية على أن يكون هذا بأسلوب يظهر فهم الحالة العميق للأعراض والفرق بينها فمثلا في استمارة نموذجية لحالة وساوس التلوث/التحاشي/الغسل :

ويتفق المعالج والحالة على عرض أساسي واحد ليبدأ به العمل؛ فيتم مثلا اختيار واحد من الأعراض الثمانية الموجودة في القائمة السابقة، وليكن على سبيل المثال رقم 4: (تحاشي التلامس مع أي شيء ملوث في رأيي)؛ فهذا العَرَض غالبا ما يؤثِّر على كل نواحي حياة المريض/ة؛ ويكتب في الاستمارة كما يلي.
العرض الأساسي: أقوم بالعديد من الأشياء لتحاشي التلامس مع أي شيء ملوث.
الأشياء الأكثر أهمية التي أكررها أو أتجنبها نتيجة هذا العرَض:
1. أتحاشى استعمال الغسالات التي استخدمها الغرباء أو باقي أفراد الأسرة.
2. أتحاشى السرير الذي تنام عليه والأشياء التي تستخدمها أختي أو أمي وهي حائض.
3. يجب عليَّ أن أغتسل بعد الاحتكاك بالغرباء.
4. لا يمكنني ألا أغتسل بعد التبرز.
5. يجب أن أقوم بفصل الملابس النظيفة عن المتسخة في خزانة الملابس.

اضغط لترى حجما أكبر

وبذلك يتم تحويل العَرَض الأساسي إلى خمس مشكلات سلوكية يمكن التدرب على التحكم فيها، وتعاد صياغة كل مشكلة إلى هدف قصير المدى يراد تحقيقه بنهاية العلاج، ويستخدم مقياس وحدات الضيق الذاتي (و.ض.ذ) لكل هدف؛ وذلك بتقدير كمية القلق أو عدم الراحة التي تسبِّبها كل مهمة سلوكية، حتى لو لم تستطع الحالة تخيُّل القيام بها في المراحل الأولى من العلاج، ثم يتم ترتيب هذه المهمات تبعًا لكمية الضيق أو القلق التي تسبِّبها كلٌّ منها اعتمادًا على صعوبتها من الأسهل للأصعب: 

وبهذه الطريقة يتم وضع قائمة المهمات السلوكية وقد تأكد الفهم العميق لها ولأهدافها قصيرة وبعيدة المدى ومن أمثلة الأهداف البعيدة:
• أن تغسل يديك فقط عندما تكون قذرة فعليًّا أي أن يكون عليها وسخ ظاهر أو مشموم.
• أن تغسل يديك فقط مرة واحدة قبل إعداد الطعام.
• أن تصبح قادرا على استخدام عربات التسوق في السوبر ماركت.
• ألا تتحاشى استخدام الأشياء النظيفة حتى لو استخدمتها حائض.
• أن تستطيع الجلوس على سرير نامت عليه حائض.
• أن تستطيع استخدام المراحيض العمومية عند الحاجة.
• أن تستطيع إعداد الطعام دون غسل اليدين بين كل خطوة وما تليها.
• أن تستطيع تعليق الملابس النظيفة والمتسخة (التي استعملتها) متجاورين في خزانة ملابسها.
• أن تكون مدة استحمامها عشرين دقيقة بعد أن كانت ساعتين أو ثلاث.
• أن تستحم مرة واحدة في اليوم بدلاً من أربع أو خمس مرات.

التعرض ومنع الاستجابة ممارسة المهمات السلوكية العلاجية :
تطبق خطوات ومبادئ العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة كما شرحناها من قبل في سلسلة مقالات العلاج السلوكي للوسواس القهري لكن من المهم أن يتم كل شيء بالاتفاق بين المريض والمعالج وعلى المعالج أن يقيم مريضه أو مريضته جيدا قبل الشروع في مهمات التعرض سواء خارج الجلسات أو بينها أو مهمات التعرض الممكنة أثناء الجلسات ... فقد يحتاج بعض المرضى إلى بداية أبطأ بعد مرحلة من تعلم مهارات تنظيم الانفعالات قبل الشروع في ممارسات التعرض... فمثلا المرضى الذين ينخرطون في سلوكيات غير آمنة (مثل إيذاء النفس) عند المعاناة من مشاعر شديدة يحتاجون أولا إلى التمرس في استخدام استراتيجيات تنظيم الانفعالات قبل الشروع في ممارسة التعرض. وإن لم يمنع ذلك مناقشة النظرية وراء ممارسة التعرض ومنع الاستجابة في وقت مبكر من العملية العلاجية وغالبا ما يكون ذلك مناسبا. وهذا يعني أن تقليل الضيق أو التوتر والقلق باللجوء إلى الفعل القهري أو التحاشي قد يشعر المريض أنه أفضل لكن فقط على المدى القصير، ولكنه على المدى الطويل لا يعمل إلا على إدامة أو زيادة القلق. ويصحح التعرض ومنع الاستجابة ذلك من خلال التعرض للقلق والتدرب على تحمله تدريجيا دون اللجوء للفعل القهري بما يكفي لمعرفة أن العاقبة المخشية أو النتيجة المخيفة لم تتحقق، أو أنه يمكن للمرء أن يتعامل مع الوضع لا أن يعجز حتى لو كان التعامل أقل من المثالي في نظره. وهنا يكون من المفيد أن نناقش كيف:
(أ) أن إحداث فرق في كيفية الاستجابة للأفكار الوسواسية المقتحمة يتطلب ممارسة متكررة للاستراتيجيات المعرفية المختلفة.
(ب) أن هدفنا ليس بالضرورة التخلص من الأفكار تماما، بل أن نكون قادرين على تجاهلها أو التعامل معها بطريقة مختلفة.

وعادة يكون هذا التوقيت مفيدا لمراجعة عناصر النموذج الثلاثي (الأفكار والمشاعر والسلوكيات)، وبيان أن سلوكنا هو العنصر الذي نملك أكبر قدر من التحكم فيه والسيطرة عليه. فنحن لا نستطيع السيطرة تماما على الأفكار التي تأتي إلى أذهاننا لكننا نستطيع انتقاء ما هو واقعي ومفيد منها، ولا يمكننا السيطرة أصلا على استجاباتنا الانفعالية. بينما يمكننا أن نمارس الاختيار فيما يتعلق بكيف نستجيب سلوكيا لأفكارنا ومشاعرنا الانفعالية والجسدية.

خصوصية أعراض التلوث العقلي أو النفسي:
كنا قد أوضحنا تقسيم التلوث إلى نوعين تلوث تلامسي Contact Contamination وتلوث عقلي أو نفسي Mental Contamination فبينما ينتج التلوث التلامسي عن الاتصال الجسدي مع الملوثات (كالتراب، النجس، المرض، و/ أو الجراثيم) ويؤدي إلى مشاعر الاتساخ (Rachman, 2004) والمصحوبة برغبة في الانخراط في الغسل أو أي من سلوكات التنظيف و/أو التطهير و/أو التطهر. فإن التلوث العقلي فيعني مشاعر الاتساخ الداخلي، أو التلوث النفسي أو الانفعالي المستحث مع أو بدون اتصال جسدي مع ملوث. وذكرنا أن من الممكن في حالات التلوث العقلي أن ينتقل التلوث إلى أشياء أخرى دون تلامس وإنما معنويا حتى دون أي اتصال مادي بين الأشياء غير الملوثة سابقا والشيء الملوث، مثلا بمجرد الرؤية أو نطق الاسم أو حتى مجرد التفكير في مصدر التلوث المتخيل، وينخرط المرضى الذین یعانون مثل هذا التداخل في مخاوف التلوث في سلوكیات غسيل قهرية استجابة للشعور بهذا التلوث العقلي الانفعالي(Coughtrey, et al., 2014).

اضغط لترى حجما أكبر

ورغم أن لنوعي التلوث هذين خصائص متداخلة مثل الانزعاج، الخوف، والاشمئزاز من التلوث وما ينتج عنه من اضطرار للغسل وتحاشي تكرار التلوث، إلا أننا في العلاج السلوكي نجد أن من السهل السيطرة على تلوث الاتصال لوجود مصدر مادي محدد للتلوث يمكننا التعرف عليه بسهولة لتطبيق المهمات السلوكية العلاجية.... إلا أن أعراض التلوث العقلي سواء عقدت صورة التلوث الاتصالي كما نرى في كثير من الأحيان أو كانت حالات تلوث عقلي خالصة دائما ما تكون أصعب تحديا للمعالج المعرفي السلوكي خاصة وأن دور الاشمئزاز يكون دائما أكبر من دور الخوف .. وانفعال الخوف أسهل كثيرا في علاجه بطريقة التعرض ومنع الاستجابة من انفعال القرف أو الاشمئزاز.

ويرتبط التلوث العقلي بشكل من أشكال التفكير السحري هو اندماج الفكر-الفعل Thought-Action Fusion أو TAF واختصارا (ا.ف.ف)، ويوجد منه شكلان:
1- الاعتقاد بأن التفكير في حدث سيء أو مزعج يجعل من المرجح حدوثه أي يزيد احتمالات حدوثه ولذلك يسمى ا.ف.ف الاحتمالي.
2- الاعتقاد بأن وجود فكرة سيئة أو غير مقبولة معادل أخلاقيا لتنفيذ فعلل سيء أو غير مقبول أو مزعج وهذا يسمى ا.ف.ف الأخلاقي"
ولهذا النوع من التفكير دور في إدامة مشاعر وقناعات التلوث العقلي من خلال رفعه لتقديرات احتمالية وشدة الضرر المتوقع وزيادة الشعور بوقوع الضرر أو الأذى، وكذلك الشعور بالذنب والمسؤولية، فضلا عن المساهمة في الاستدلال على وجود الخطر واستمرار التلوث (Rachman, 2006). وفي بعض الحالات نجد أن الشعور بالذنب والقلق وتدني الحالة المزاجية التي تنتج عن ا.ف.ف و/أو عن المسببات الخارجية يمكن أن يساء تفسيره على أنه شعور بالقذارة أو التلوث. وربما يشكل هذا التوصيف الخاطئ لحالات المزاج عنصرا هاما من عناصر العلاج، وخاصة في أولئك الذين يعانون من اضطرابات مواكبة كالاكتئاب أو اضطرابات القلق.

ولذلك فكثيرا ما يرتبط التلوث العقلي بإحجام المريض عن مهمات التعرض أو بعضها كما يرتبط مع انسحاب المريض من الاتفاق العلاجي مع المعالج، فما تزال تقنيات علاج التلوث العقلي تتطور وتجرب، ولعلاج هذا النوع من المرضى تستخدم مجموعة متنوعة من التدخلات المعرفية لتعديل الإدراكات الخاطئة المعيقة (Coughtrey, et al., 2013)، مثل العمل على تغيير معنى وتفسير مصادر التلوث، والعمل على الحد من مشاعر التلوث المولدة ذاتيا من خلال مساعدة المريض في التعرف على آثار سوء تفسيره وتأويله لأهمية مشاعر التلوث، وكذلك العمل على فصل مشاعر الغضب، والنفور، والاشمئزاز من التلوث العقلي. وفي الحالات التي يوجد فيها كل من التلوث العقلي والتلامسي، يتم مزج تقنيات لعلاج النوعين من مخاوف التلوث.... بحيث تكون التدخلات المعرفية والتجارب السلوكية معنية بتصحيح التلوث العقلي إلى جانب التعرض ومنع الاستجابة الذي يكون أسهل استخداما في حالات التلوث التلامسي.

وقبل أن نختم هذا الجزء من المقال لا تفوتني الإشارة إلى شكل من أشكال التلوث العقلي في الاتجاه المعاكس نراه عادة في موسوس مكتئب جسيم الشعور بالذنب أو الدنس ... فبينما نصف في كل ما تقدم في هذه السلسلة من المقالات أعراضا وسواسية قهرية تتعلق بالخوف من التلوث فإننا في هذا الشكل نشير إلى خوف من التلويث للآخرين أو للأشياء ونراه أحيانا عقليا خالصا (كما في المكتئبين) وأحيانا مختلطا مع التلوث التلامسي مع التي تتحاشى لمس أفراد أسرتها أو الطبخ لهم وهي حائض ونرى هنا قهورات التحاشي وشتى أشكال احتياطات التأمين الممكنة. 

المراجع :

1- Rachman, S. (2004): Fear of contamination. Behavior Research and Therapy, 42(11), 1227-1255.
2- Coughtrey, A.E.; Shafran, R.; Rachman, S.J. (2014): The spontaneous decay and persistence of mental contamination: An experimental analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45, 90-96. 
3- Rachman, S.J. (2006): The fear of contamination: Assessment and treatment. Oxford: Oxford University Press.
4- Coughtrey, AE.; Shafran, R.; Lee, M.; Rachman, S. (2013): The Treatment of Mental Contamination: A Case Series. Cognitive and Behavioral Practice, v20 n2 p221-231 May 2013

          ويتبع >>>>>: وسواس النجاسة التطهر التطهير القهري1
واقرأ أيضًا :
استشارات عن وسواس النظافة / وسواس النظافة والتعقيم !