ع.س.م لوسواس المرض من التقييم للمؤالفة

العلاج المعرفي السلوكي لوسواس المرض من الصياغة للعلاج

المشاركة مع المريض وإشراكه في كل خطوات العلاج هي أحد أهم أسس العلاج المعرفي السلوكي، ولابد في حالات وسواس المرض من سماع المريض فقد يكون لديه تاريخ مشاكل صحية شخصية أو مشكلات لقريب أو جارٍ أو صديق أهملت أو لم تكتشف إلا متأخرا، كذلك لابد من التصديق على كلام المريض، أو وصفه للأعراض أو المخاوف ”أثناء سماع الشكوى“، ويتم ذلك في الجلسة الأولى من جلسات التقييم للعلاج، كما توضع الأهداف العلاجية بحيث يكون من الأهداف ما هو قصير الأمد ومتوسط وبعيد الأمد مما يساعد على مآلفة المريض في حياته اليومية وفي العملية العلاجية في نفس الوقت، ويهدف التقييم بشكل رئيسي للحصول على وصف دقيق لمشاكل المريض السلوكية والنفسية اليومية إضافة إلى خصائصه المعرفية، بما يمكن المعالج والعميل من الوصول إلى الصياغة المعرفية السلوكية للحالة، بما يشرح جوانب من أصول ومسببات القلق لدى الشخص، وما هي العوامل الرئيسية المشاركة في الحفاظ على القلق لديه.

التقييم: 
أولا: سماع التاريخ المرضي للحالة:
يساعد الإنصات الفعال للمريض على توطيد العلاقة العلاجية ويساعد المريض على الشعور بأنه فُهِمَ!، كما يساعد المعالج في فهم سبب عدم ثقة المريض في الطمأنة، ويوضح تطور مشاعر الاكتئاب والإحباط كما يمكن أن يساعد على ترسيخ المعنى الشخصي للمرض ويعطي أمثلة حية غالبا توضح العمليات الرئيسية في النموذج المعرفي لقلق أو وسواس المرض وبشكل خاص يساعد المريض على التوصل إلى حلقات الإدامة المفرغة التي تسبب استمرار القلق.

ثانيا: أدوات التقييم:
1- المقاييس النفسية المعتادة مثل مقياس بيك للقلق، ومقياس بيك للاكتئاب
2- المقاييس المعرفية الخاصة بالصحة والمرض مثل مقاييس للتوجهات والافتراضات والتفسيرات ومثل مقياس أفكار المسئولية عن الاستشارة وكلها للأسف مقاييس أجنبية مترجمة وغالبا غير مقننة بعد في البيئة العربية، وأيضًا سجلات أفكار قلق الصحة كما سنبين.

- كمثال لسؤال من مقياس التفسيرات لقلق الصحة المزمن:
ينبض قلبك بسرعة وخفقان لماذا؟
1. لأنك متحمس ومثار؟
2. لأنك تعاني من نوبة قلبية؟
3. لأن لديك علامات مبكرة لمرض بالقلب؟
4. لأنك كنت تتريض؟

- وكمثال على مقياس المسئولية عن الاستشارة
1. سيكون من الخطأ ألا أذكر كل الأعراض مهما كانت طفيفة فقد تكون مهمة للتشخيص
2. قد لا يدرك الطبيب شدة الحالة إذا أغفلت أي تفاصيل عن هذه الأعراض.
3. أقلق جدا إذا أنا لم أخبر طبيبي بالضبط ما الأعراض التي لدي وكيف أشعر.
4. أحتاج إلى التأكد التام من أنني شخصت التشخيص السليم.

ويبين تطبيق هذا المقياس أن مرضى المراق أو اضطراب قلق المرض يتصفون بشعور متضخم بالمسئولية عن نقل أعراضهم وأحاسيسهم للطبيب وترتفع متوسطات درجاتهم على مقياس المسئولية عن الاستشارة مقارنة بمرضى الوسواس القهري ومرضى اضطرابات القلق الأخرى، وهو ما يبين من ناحية الأهمية القصوى لإشعار المريض بأنه سمع جيدا وفهم ومن ناحية أخرى أهمية الانتباه إلى عدم السقوط في فخ الطمأنة.

3- التقييم الطبي السريري العام: ”غالبا لا يتوقعه المريض“(Salkovskis et al., 2003) وأغلب هذا النوع من المرضى يسرهم جدا ذلك التقييم السريري الذي يقوم به المعالج إن كان طبيبا... لكنه لا يستحب من غير الطبيب أن يحيل المريض إلى طبيب عام يقوم بتقييمه وفحصه إكلينيكيا مكتفيا بما تم قبل العرض على المعالج النفساني... ويمكن في المراحل الأخيرة من العلاج وصولا إلى مرحلة التدرب منع الانتكاس أن يستخدم ذلك التقييم الطبي العام من أجل تدريب المريض على تحمل الحد الفاصل بين ما هو طبيعي ومقبول من اطمئنان على الحالة الصحية العامة كل فترة أو عند وجود داعٍ مناسب وإدمان الطمأنة الذي يمكن بسهولة أن يقع فيه.

ثالثا: سماع وتحليل نوبة حديثة
يتم تحديد نوبة أعراض حديثة وحاضرة في الذاكرة نسبيا، ثم يتم تعيين الوقت والحالة: أين ومتى كان ذلك؟ ويسأل العميل: عن ماذا كنت يفعل قبل ذلك؟ وماذا كانت أول بادرة من الأعراض؟.... عى أن يتحرك المعالج في أسئلته من خلال الموقف وردود فعل الشخص متخذا من العواطف والانفعالات دليلا، وربما احتاج المعالج لإبطاء سرعة النقاش إذا تم تخطي العميل بعض الخطوات، مع الاستناد دوما إلى الاكتشاف الموجه فهو الطريقة الرئيسية التي تساعد على الوصول إلى صياغة متفق عليها.

كذلك لابد من الاهتمام بتسلسل الأسئلة بداية من الموقف المفجر: مثلا "عندما لاحظت الوخز في أصابعك، ماذا بدا لك، في ذلك الوقت، وما أسوأ ما كان يمكن أن يعنيه هذا؟" {تقييمات للاعتقاد 95٪}
أو "عندما ظننت أن هذا الصداع يعني أن لديك سرطانا في المخ، كيف أثر ذلك عليك؟ { بماذا جعلك تشعر ..... ماذا فعلت ...... على ماذا ركزت انتباهك ....}
”إلى ماذا أدى ذلك؟"، "في ذلك الوقت، ماذا كان تأثير (مثلا حكاية صديقك) على الاعتقاد بأن لديك سرطانا في المخ؟” ثم: "عندما شعرت بالرعب، ماذا كان أثر ذلك على تفكيرك.... هل زيادته أم تقليله؟”؟ و"ماذا لاحظت عند فحصك لجسدك بحثا عن الأعراض؟"

وعند الوصول إلى الفهم المشترك لنوبة الأعراض فإن ذلك يوفر الأساس لمناقشة صريحة لطريقتين مختلفتين لفهم المشكلة كما سنبين بعد قليل، وليس الاكتشاف الموجه مجرد كلام تعليمي وإنما يهدف الاكتشاف الموجه إلى استكشاف الأساس المنطقي للعلاج ومساعدة المريض على فهم سبب معاناته من قلق صحة شديد وأيضًا لماذا يستمر هذا القلق ولا يستجيب للطمأنة.

علاج قلق الصحة المزمن: عناصر العلاج
تشمل العملية العلاجية عدة مكونات:
1- المراقبة الذاتية Self Monitoring والتي سنفصل في شرحها في هذا المقال لأنها التفعيل الواقعي لعمية المؤالفة.
2- إعادة العزو بطريقة معينة وهو ما سنفصل شرحه في الجزء من مقالنا عن فنيات ع.م.س لحالات وسواس المرض.
3- النقاش والتجارب السلوكية لمساعدة المريض على تقييم النظرية أو الحل البديل وأيضًا سنفصل شرحه في الجزء من مقالنا عن فنيات ع.م.س لحالات وسواس المرض.

المراقبة الذاتية
يطلب من المريض التوصل من خلال المراقبة الذاتية إلى ما يمكنه الوصول إليه من حلقات الإدامة المفرغة في حياته اليومية، وللتدريب على ذلك يمكن أن يقوم برسم حلقات الإدامة وعرضها على المعالج أو ربما يقومان بها معا في مراحل العلاج المبكرة، وللوصول إلى ذلك يحتاج المريض في البداية أن يسجل فعالياته اليومية خلال الأسبوع بين الجلستين، ومتى وأين حدثت نوبات الزيادة في القلق ولماذا فشلت طريقة استجابة المريض في تقليل القلق؟ ويفيد ذلك في تفعيل الانتباه إلى وأيضًا تسجيل مفجرات الأعراض.

وتساعد المراقبة الذاتية أيضًا في التوصل إلى سلوكيات التأمين والتحاشي وأيضًا سلوكيات طلب الطمأنة حيث يطلب من المريض تسجيل نوعين من السلوكيات هما: السلوكيات التي يتحاشاها بسبب قلقه على صحته مثل تحاشي صعود السلم عند من يوسوس بمرض في القلب أو تحاشي التقبيل خوفا من الإيدز، والسلوكيات التي يفعلها فقط من أجل الاطمئنان على صحته مثل مراقبة دقات القلب أو عد النبض أو تحليل السكر... إلخ وعادة ما يبدي المرضى دهشتهم من الوقت والجهد المضيع في الخوف على الصحة وطلب الطمأنة.

وبعد ذلك يقوم المريض بمراقبة نوبات الزيادة في قلقه بشأن المرض من أجل ملء سجلات أفكار الصحة كما في الجدول التالي، فيسجل الموقف والمكان والعامل المفجر الذي حفز القلق ثم الفكرة أو الأفكار التلقائية السلبية، ثم تقييمه لمستوى القلق الذي نتج عنها ثم يصف السلوك الذي قام به استجابة لذلك القلق، ومثل كل الأفكار التلقائية السلبية فإن تلك المتعلقة بالخوف من المرض قد لا تكون متاحة بسهولة للمريض وكثيرا ما يطلب منه أن يسأل نفسه "ماذا طرأ على بالي أو مر في خاطري في تلك اللحظة عند التعرض للمفجر"

وعندما يقوم المريض بواجبات المراقبة الذاتية بين الجلسات بشكل جيد يوفر ذلك مادة غنية مفيدة في إظهار حلقات الإدامة المفرغة والتي تضاف إلى الصياغة الخاصة بذلك المريض، ولعل أهم ما يظهر هو احتياطات التأمين والتشوهات المعرفية أو عيوب طريقة التفكير.

المشاكل الشائعة أثناء علاج قلق الصحة
هناك عدد من المشاكل التي كثيرا ما تحدث أثناء مآلفة مريض اضطراب قلق المرض أو العرض الجسدي -أو إجمالا مريض وسواس المرض- أهمها الفهم الخاطئ أو إساءة التفسير لكلام المعالج إذ يميل هذا النوع من المرضى بشكل خاص إلى إساءة تفسير المعلومات الصحية ذات الصلة، فيرون فيها علامة على مرضهم، ولا يستثنى من ذلك، المعلومات التي نوقشت خلال جلسات العلاج، وكذلك من المشكلات ما قد ينتج عن التشوهات المعرفية أو الافتراضات المعيقة حول الصحة لدى المريض وأيضًا الوقوع في فخ طلب الطمأنة، أو أحيانا الخوف الشديد من الاهتمام الطبيعي بالصحة العامة خاصة في المريض من النوع المتحاشي أو متجنب العون الطبي Care-Avoidant Type ويستطيع المعالج المتمرس استخدام إساءة تفسير المريض لكلامه في العلاج بأن يطلب من المريض أن يلخص ما دار في نهاية كل جلسة علاجية ليظهر ما وصله من كلام المعالج وإذا كان المريض قد أساء تفسير ما نوقش في الجلسة، فمن الممكن بعد إقناعه بإمكانية حدوث هذا من قبل أن يفيد ذلك في العلاج! 

ومن الأمثلة على قناعات وافتراضات مرضى وسواس المرض: مثلا فيم يتعلق بالقدرة على مواجهة المرض نجد قناعات مثل "أَنا ضعيفُ" "عرضة للمرض” "جسدي قد يَفْشلَ بسهولة" ”مناعتي ضعيفة" وأيضًا ”إذا لَم أبقَ مُتَيَقْظاً، سَأَصابُ بالمرضِ"، أو "إذا لم أقلق على صحتي، لن يبقى شيء على ما يرام"، وفيم يتعلق بدور وأداء الأطباء نجد مثلا "الأطباء يَجِبُ أَنْ تكونَ عِنْدَهُمْ كُلّ الأجوبة" (لكن للأسف ليست)، وكذلك "الآخرون غير قادرين على مُسَاعَدَتي... حتى أنجع الأطباء" وأيضًا "مرضي من نوع لم يتوصل الأطباء لطريقة تشخيصه بعد"، وفيم يتعلق بالبيئة نجد مثلا "الآخرون مسئولون عن مرضِي... مثلا بسبب التلوث"، وفيم يتعلق بالتقييم الذاتي للصحة ”إذا لَم أشعر أنني جيّدٌ تماماً، فهناك كارثة قريبةُ” وأيضًا "التغيرات الجسدية هي دائما علامة أن هناك شيئا خطأ" أو "إذا كنت لا تذهب إلى الطبيب بأسرع ما لاحظت أي شيء غير عادي بعد ذلك سيكون الأوان قد فات"، وأيضًا نجد قناعات خرافية مثل "إذا اعتقدت أنني بخير، فإن مكروها سيصيبني" وفيما يتعلق بالفحوص الطبية : "التحاليل والفحوص المفصلة هي السبيل الوحيد للحكم حقا على غياب المرض" وأيضًا "إذا طلب الطبيب فحوصا أو اختبارات، فهذا لأنه مقتنع أن هناك شيئا خطأ"(Salkovskis et al., 2003) أو لا يمكن الأخذ بنتيجة معمل تحاليل واحد لابد من التحليل مرتين فإذا ظهر تضارب في النتائج فلابد من معمل ثالث!... ولا تكاد التشوهات المعرفية تخفى في أي مما سبق...

من المهم أن يدرس المعالج التشوهات المعرفية الموجودة لدى المريض لكن أغلبها لا ينصح بدحضه منذ البداية، فالعمل المعرفي على الافتراضات والقناعات دائما يكون متأخرا ولعل العمل المبكر على حلقات الإدامة الناتجة عن الأفكار التلقائية السلبية وطرق الاستجابة لها.... يقود نجاحه بالتدريج إلى إمكانية العمل على مثل تلك الافتراضات أو القناعات.

خطة المؤالفة في العلاج
لابد من أجل الوصول لمآلفة ناجح ومستمر للمريض في المقاربة النفسيةِ المعرفية من النجاح في إعادة العزو والقبول بتفسيرات بديلة للأعراض تخفض القلق، لكن على المعالج الانتباه إلى عدد من النقاط الحاسمة في نجاح العلاج المعرفي السلوكي لهذه الحالات:
1- توقيت العلاجِ : يجب أن يكون مناسبا للعميل ويجب ألا يبدأ في أوج عرض جديد أو نوبة قلق على الصحة.
2- مكان المعالجة يكون في مستشفى عام أفضل مِنْ أن يكون في مؤسسة أو مستشفى نفسيِة.
3- قبول المسار العلاجي النفس: العميل غالبا تفاجئه الإحالة للمعالج النفساني وقَدْ يكون مشوّشا حول أسبابِ الإحالةِ، ويُحتملُ أَنْ لا يكونَ لدَيه و/ أَو قَدْ لا يَقْبلُ أي تشخيصٍ نفسيٍّ علنيٍّ لحالته، بل وأحيانا في المؤسسات العلاجية الحكومية ما يَشْعرُ العميل بالغضب مِنْ أَنْ يُحْرَمَ من العلاج الطبي الملائم، وربما -لو لم يحسن التعامل مع هذه القضية- يُصمّمُ العميل على إثْبات أن العلاج النفساني سوف لَنْ يُفيدَ، لكي يُثبتَ حقيقةَ ”جدية“ المرضِ!، لذلك لابد من الاستماع بإنصات لأسباب غضب العميل من الفريق الطبي، ثم تصحيح الفهم الخاطئ للمرض النفسي وذلك باستكشاف قناعات العميل حول معنى تلقيه معالجة نفسيةِ، مثلا 'أنه مجنون'، أَو 'يتَخَيُّل أعراضًا'.. إلخ أو الفهم الخاطئ للعلاج النفسي فكثير من المرضى يقول: ”ليس كله من رأسي“ "أنا لا أتخيل الأعراض" ”لست مجنونا“ ”طفولتي كانت سعيدة“.... إلخ.
4- التقمص العاطفي: مهم جدا للمآلفة فمن المفهوم إشعار المريض أنه وجد من يفهمه، وبالتالي فإن الفهم الصادق لخبرة المريض مهم جدا.

وللنجاح في إعادة العزو يقوم المعالج (والمريض) بصياغة مجموعة متعدّدة الوجوه مِنْ العواملِ الجسديةِ والانفعاليةِ والمعرفية والسلوكيةِ التي تؤثر في الأعراض عبر حلقات الإدامة ومن خلال الصياغةِ، يتم عرض تفسيراتٍ بديلةٍ للأعراضِ....... فمثلا يستمع المعالج بإنصات إلى الأعراضِ خلال عرض سجلات الأفكار ومنها تكتشفُ تفسيرَات المريض للأعراضِ، وتكون الرسالة الحاسمة: ”أنت لا تتخيّلُ الأعراضَ'، 'ولا تمثلها' أَو ‘ولا تتَمَارض'.... أي إنّ الأعراضَ حقيقية ولكن السؤالَ المهم هو اسْتِكْشاف: ماذا يسبّبُ الأعراض؟

تستخدم بعد ذلك طريقة النظريتين نظرية "أ" مقابل نظرية "ب" فتكون النظرية "أ": أنّ الأعراضَ سببها مرض جدّي، والنظرية "ب": أن الأعراض قَدْ تُتأثّرُ بالعواملِ الأخرى، كالقناعاتِ والافتراضات والقلقِ حول الإصابة بالمرض الجدّي، والعملية العلاجية هي تجربةٌ: بحثٌ عن الدليلِ مع/ أو ضدّ هذه النظرية أو تلك، وإذا لم تجد نتيجة جيدة، يُمْكِنُك دائماً أَنْ تَعُودَ لاسْتِكْشاف طرق أخرى، ومن المهم كذلك الاتفاق على التقييم الطولاني لنتيجة العلاج المعرفي السلوكي بهدف أَنْ يَكُونَ لدى العميل فهم مشترك للأهدافِ المحددةِ والواضحةِ في النهايةِ.
       
المراجع الأجنبية:

Salkovskis P.M, Warwick H. M. C. and Deale A (2003): Cognitive-Behavioral Treatment for Severe and Persistent Health Anxiety (Hypochondriasis). Brief Treatment and Crisis Intervention 3:353–367 (2003)

        يتبع>>>>>>>>>>: ع.س.م لوسواس المرض فنيات العلاج1
واقرأ أيضاً
طيف الوسواس OCDSD اضطراب قلق المرض : وسواس المرض Hypochondriasis