لا يوجد أعراض-0

يوجد إلى حد ما(بسيط)-1

يوجد بصورة تبدو بسيطة-2

كثير – أو زائد -3

1- الاضطراب النفسي, العصبية, القلق أو الخوف.

2- الشعور بأن الأشياء من حولك تبدو غريبة أو غير واقعه, أو تبدو مشوشة.

3- الشعور بالانفصال عن كل أو بعض أجزاء جسمك.

4- نوبات مفاجئة وغير متوقعة من الفزع.

5- الإدراك والشعور بأن مصيرك مهدد بالخطر.

6- الشعور بالشد والتوتر العصبي أو الشعور بأنك على حافة الهاوية.

7- صعوبة تركيز الانتباه .

8- وجود أفكار عدوانيه أو انتقال عقلك من أمر لآخر فجأة .

9- وجود خيالات وأوهام مرعبة وأحلام اليقظة .

10- الشعور بأنك على وشك فقدك لضبط النفس (التحكم) .

11- الخوف من التحطم أو الانهيار أو من الجنون .

12-الخوف من الغثيان أو الموت .

13-الخوف من أمراض جسدية, أو أزمات قلبيه أو من الموت .

14- وجود أفكار متسلطة عن الغباء أو عدم الكفاءة أمام الآخرين .

15- الخوف من الوحدة أو الانعزال أو هجران الآخرين لك .

16- الخوف من انتقاد الآخرين أو من عدم استحسانهم لك .

17- الشعور بأن شيئاً ما فظيع أو رهيب على وشك الحدوث .

18-الانتفاض والاضطراب وخفقان القلب .

19-الشعور بالألم والضغط وضيق الصدر .

20-الشعور بوخز مؤلم أو تنميل في أصابع اليدين والقدمين .

21- الشعور بعدم ارتياح معوي بسبب القلق     (كركبة المعدة)

22-الإصابة بالإمساك أو بالإسهال .

23-الشعور بعدم الارتياح والتهيج العصبي.

24-التوتر والشد العضلي .

25- عرق غير ناتج عن الحرارة .

26-الشعور بأن شيئا ما يقف في الحلق     (الزور ) .

27-الشعور بالاضطراب والارتجاف .

28- وجود رعشة بالأرجل (الأرجل المطاطية-المرتعشة) .

29-الشعور بالدوار (الدوخة) وعدم توازن الرأس وفقدان توازن الجسد .

30-الشعور بالاختناق وصعوبة النفس .

31-الشعور بالصداع المتكرر والشعور بآلام الرقبة والظهر .

32-الشعور بومضات حارة أو رعشة باردة

33- الشعور بالتعب والضعف وقابلية الإصابة بالإرهاق .

1-

1-

1-

1-

1-

1-

1-

2-

2-

2-

2-

2-

2-

2-

3-

3-

3-

3-

3-

3-

3-

4-

4-

4-

4-

4-

4-

4-

5-

5-

5-

5-

5-

5-

5-

6-

6-

6-

6-

6-

6-

6-

7-

7-

7-

7-

7-

7-

7-

8-

8-

8-

8-

8-

8-

8-

9-

9-

9-

9-

9-

9-

9-

10-

10-

10-

10-

10-

10-

10-

11-

11-

11-

11-

11-

11-

11-

12-

12-

12-

12-

12-

12-

12-

13-

13-

13-

13-

13-

13-

13-

14-

14-

14-

14-

14-

14-

14-

15-

15-

15-

15-

15-

15-

15-

16-

16-

16-

16-

16-

16-

16-

17-

17-

17-

17-

17-

17-

17-

18-

18-

18-

18-

18-

18-

18-

19-

19-

19-

19-

19-

19-

19-

20-

20-

20-

20-

20-

20-

20-

21-

21-

21-

21-

21-

21-

21-

22-

22-

22-

22-

22-

22-

22-

23-

23-

23-

23-

23-

23-

23-

24-

24-

24-

24-

24-

24-

24-

25-

25-

25-

25-

25-

25-

25-

26-

26-

26-

26-

26-

26-

26-

27-

27-

27-

27-

27-

27-

27-

28-

28-

28-

28-

28-

28-

28-

29-

29-

29-

29-

29-

29-

29-

30-

30-

30-

30-

30-

30-

30-

31-

31-

31-

31-

31-

31-

31-

32-

32-

32-

32-

32-

32-

32-

33-

33-

33-

33-

33-

33-

33-

إجمالي الناتج

تاريخ اليوم

لا يوجد -5

1- لا يوجد إلى حد ما (بسيط)-1

2- يوجد بصورة (متوسطة)

3-كثير أو زائد

1- الحزن:ـ هل كنت تشعر بالحزن أو بحالة متدنية من الكآبة والانقباض؟

2- خمود الهمة(الإحباط) هل يبدو المستقبل في نظرك بلا أمل ؟

3- ضعف تقدير الذات:ـ هل تشعر بأنك فاشل وغير كفء؟

4- التبعية أو ضعف الشخصية :ـ هل تشعر بأنك غير كفء أو أنك أقل من الآخرين .

5- الشعور بالذنب :ـ هل تنتقد أو تلوم نفسك على كل شيء تفعله ؟

6- ضعف العزيمة :ـ هل لديك مشكله في إعمال عقلك تجاه الأمور ؟

7- حدة الطباع والإحباط :ـ هل كنت تشعر بالاستياء والغضب لفترة طويلة من الوقت ؟

8- قلة الاهتمام بالحياة :ـ هل فقدت اهتمامك بوظيفتك وهواياتك, وأسرتك أو أصدقائك؟

9- ضعف أو قلة الدافعية :ـ هل تشعر بأنك مقهور على فعل بعض الأشياء(هل تعانى من الأفعال القهرية )

10- ضعف الثقة بالنفس :ـ هل تشعر بأنك تبدو كثيراً في السن (غير مرغوب فيك)أو أنك أصبحت غير جذاب؟ 

11- اضطرابات في الشهية :ـ هل فقدت شهيتك في الطعام؟ أم أنك  تأكل كثيرا مضطرا إلى ذلك؟

12- اضطرابات النوم :ـ هل تعاني من الأرق وتجد صعوبة في النوم ؟ أم أنك تنام كثيرا وتشعر دائما بالتعب والإرهاق الشديد؟

13- ضعف أو فقدان الغريزة الجنسية : هل فقدت اهتمام بأمور الجنس (الأمور الزوجية)؟

14-وسواس المرض  : هل لديك قلق شديد على صحتك.

15- دوافع الانتحار:- هل تشعر بأن الحياة ليس لها قيمه ومن ثم فالأفضل لك أن تموت 

بعد الإجابة ضع الناتج الإجمالي والتاريخ .

-1

-1

-1

-1

-1

-1

-1

-2

-2

-2

-2

-2

-2

-2

-3

-3

-3

-3

-3

-3

-3

-4

-4

-4

-4

-4

-4

-4

-5

-5

-5

-5

-5

-5

-5

-6

-6

-6

-6

-6

-6

-6

-7

-7

-7

-7

-7

-7

-7

-8

-8

-8

-8

-8

-8

-8

-9

-9

-9

-9

-9

-9

-9

-10

-10

-10

-10

-10

-10

-10

-11

-11

-11

-11

-11

-11

-11

-12

-12

-12

-12

-12

-12

-12

-13

-13

-13

-13

-13

-13

-13

-14

-14

-14

-14

-14

-14

-14

-15

-15

-15

-15

-15

-15

-15

إجمالي الناتج

تاريخ اليوم