علاج الوسواس القهري في الأطفال ::

الكاتب: أ.د.وائل أبو هندي
نشرت على الموقع بتاريخ: 30/01/2008

طرق العلاج المتاحة لاضطراب الوسواس القهري في الأطفال هيَ نفسُ الطرق المتاحة لعلاج الكبار مع مراعاة عدة اختلافات أهمها:
-1- أن عملية تقييم الحالة والأعراض ومناسبتها للمرحلة العمرية للطفل تأخذ أهمية جوهرية في نجاح العملية العلاجية فيما بعد، ومن المهم جدا أن ينتبه الطبيب النفسي إلى أي اضطرابات نفسية أو عصبية مصاحبة لاضطراب الوسواس القهري لأن الخطة العلاجية تختلف تبعًا لذلك.
-2- هناك ما يشبهُ الضرورةَ لإشراك الأسرة ولدراسة التفاعلات النفسية العاملة ما بين الطفل ووالديه وإخوته لأن لذلك تأثيرٌ كبيرٌ على نجاح العلاج أيا كان نوعه.
-3- يفضلُ مع الأطفال خاصة كلما كان السن أصغر أن يستعمل العلاج السلوكي المعرفي لأنه كما هو في الكبار يعطي نتائج أكثرُ ثباتًـا كما أنه يفيدُ في تعليم الطفل سلوكيات جديدة تساعدهُ على التغلب على ميوله الوسواسية، وإن كان الاعتماد على العلاج السلوكي المعرفي وحدهُ غير ممكن في الحالات الشديدة أو المصحوبة باضطراب نفسي آخر كاكتئاب جسيم مثلا أو باضطراب توريت؛ ففي مثل هذه الحالات لابد من استخدام العقاقير الدوائية منذ البداية حتى يصبح من الممكن تطبيق العلاج السلوكي المعرفي.

فأما العلاج السلوكي المعرفي فإن البرنامج الذي أثبت فاعليتهُ في عديد من الدراسات هو التعرض مع منع الاستجابة Exposure with Response Prevention ويتكون البرنامج العلاجي من ثلاثة مراحل هيَ(March & Mulle , 1998) :
أولاً: تجميع المعلومات: فكل شيء عن أعراض اضطراب الطفل هنا مهم جدا فمثلاً: أين ومتى تزيدُ الأعراضُ وما هيَ الأشياءُ أو الأفعال التي يتجنبها؟، ويفضل أن يتم ترتيب هذه الأشياء بحيث يمكنُ أن يكونَ التعرض تدريجيا من الأقل إخافةً للطفل إلى الأكثر لكي يكونَ من الممكن طمأنةُ الطفل إلى أن من يفعل السهل يستطيع بقليلٍ من التدريب أن يفعل الأصعب؛ ومن المهم مناقشة مدى الإعاقة التي تسببها الأعراضُ للطفل وتأثيرها على تحصيله الدراسي وأدائه لواجباته المدرسية وكذلك كل شيء عن التاريخ المرضي للطفل نفسه والتاريخ المرضي لأسرته كذلك من المهم تحليل الأفعال والطقوس القهرية وكذلك الأفكار التسلطية المصاحبة لها ومن المهم أيضًا شرحُ النظريات الخاصة بكيفية عمل العلاج السلوكي بشكل مبسط للطفل وللأسرة لأن كثيرين من الأهل بالطبع لا يعرفون شيئًا عن العلاج السلوكي وكيفية عمله والطفل عادةً ما يكونُ خائفًا جدا خاصة بسبب إحساسه بالمجهول المخيف الذي هو مقبلٌ عليه.

ثانيًا: التعريض مع منع الاستجابة بمساعدة المعالج: من المهم أن يكونُ التعريض في الواقع الحقيقي في كل الحالات التي يكون ذلك فيها ممكنًا فمثلاً إذا كانَ الطفل يتجنبُ ربط حذائه لأنه يضطرُ بعد ذلك إلى غسل يديه خمسين مرة أو أنه يتجنب الإمساك بمقبض الباب أو السيارة أو أي شيء غيرها لما يتسبب فيه ذلك من طقوس قهرية مرهقة فإن التعريض في الواقع الحقيقي ممكن في كل هذه الحالات وإن كان من الممكن أيضًا أن يبدأ المعالج السلوكي مع الطفل بالتعريض بالتخيل كمرحلة مبدئية للتخفيف على الطفل وتعويده على تحمل القلق المتزايد؛ إلا أن هناك حالات لا يمكن فيها التعريض في الواقع لأنها تتعلق بأفكار تسلطية غير مرتبطة بأفعالٍ قهرية ارتباطًا مباشرًا أو بأفكار تسلطية لا يمكنُ إجراؤها أصلا كأن يكونَ الخوفُ مثلاً من أن يطعن الطفل صديقهُ بسكين فهنا لا بد من التعريض بالتخيل؛ ومعنى ذلك أن بعض الأفكار التسلطية والأفعال القهرية يمكنُ أن يُعَـرضَ لها الطفل في الواقع الحقيقي وفي وجود المعالج ولكن بعضها يحتاجُ إلى مساعدة الأسرة وهذا هو الجزء الثالث من البرنامج العلاجي السلوكي.

ثالثًا: الواجبات المنزليةُ ودور الأسرة: بعد أن يتعلم الطفل من المعالج كيفية التعامل مع القلق المتزايد عند تعرضه للمثير الذي كان يتجنبه أو يخافه مع عدم الاستجابة للطقوس القهرية التي كانت تساعده على تقليل ذلك القلق؛ تبقى أشياءٌ ومواقف مرتبطةٌ مثلاً بمنزل الطفل أو بمدرسته أو غير ذلك وهنا لابد من الاتفاق مع الطفل ومع الأسرة على جدول سلوكي مبسط ومناسب لعمر الطفل بحيث يستطيع الطفل أن يكتسب الثقة في قدرته على علاج نفسه بنفسه لأن هناك مواقف وأماكنُ لا يمكنُ بالطبع أن يوجد فيها المعالجُ مع الطفل؛ كما أن دور الأسرة مهم جدا لأن الكثيرين من الآباء والأبناء يفسدون عمل المعالج بسبب إشفاقهم على الطفل مع عدم فهمهم لنظرية العلاج؛ فهناك من الأهل مثلاً من يرى أن يريح الطفل من العذاب الذي يشفقُ عليه منه فيقوم بربط رباط حذائه بدلاً منه لأن الطفل يرى في ربط رباط الحذاء سببا للتلوث! وعضو الأسرة هنا لا يدري أنه بذلك يساعدُ على إعاقة الطفل ويفسد العملية العلاجية برمتها؛ وبدلاً من أن يعينَ الطفل على قهر مخاوفه يقوم بمساعدته على عدم مواجهتها؛ وهناك من الأهل من يفعلُ ذلك لمجرد أنه لا يعرف ومنهم من يفعلُ ذلك لمجرد أنه يشفقُ على الطفل ومنهم من يفعلُ ذلك لأنه هو نفسه كان مريضًا باضطراب الوسواس القهري أو لأن أحد أقاربه كان كذلك فهنا يتدخل عامل الشعور بالذنب والمسؤولية عن معاناة الطفل (Knox et al., 1996) ولابد للطبيب النفسي من إدراك ذلك والانتباه إليه.

وأما العلاجُ الدوائيُّ للوسواس القهري في الأطفال فإن الأدوية المتاحة لعلاج اضطراب الوسواس القهري في الكبار هيَ نفس الأدوية المرشحة للاستخدام في الأطفال إلا أن عدد الدراسات التي تؤكدُ كونَ هذه الأدوية آمنة للاستعمال في الأطفال أقل بالطبع جدا من الدراسات التي تثبتُ ذلك في الكبار؛ وبما أن عقَّارَ الكلوميبرامين هو أقدم هذه العقاقير طرحًا في الأسواق فإن هناك خبرةً أكبر في استعماله ومن المعروف أن الأطفال يتحملون آثار هذا العقار الجانبية بصورةٍ أفضل من الكبار وقد استخدم عقار الكلوميبرامين كثيرًا في دراسات علاج التبول الليلي اللاإرادي في الأطفال (Satoh, 1983) و(Satkova & Strossova, 1985)؛ ولعل في نتائج الأبحاث الأخيرة التي تشيرُ إلى أفضليته كعقار مضاد للوسوسة على مجموعة الأدوية الأكثر تطورًا منه أي التي تعمل باختصاص أكبر على السيروتونين وكذلك لعل في كونه أقل تكلفةً من تلك الأدوية الأحدث ما يشجعُ على استعماله كسلاح أول للطبيب النفسي العربي؛ أقول ذلك على أنه الرأي الذي أراه حتى وإن كانت دراساتٌ قد شككت في نتائج الدراسات التي أعطت الأفضلية للكلوميبرامين على الأدوية الجديدة (March etal., 1997) لكنني شخصيا لي خبرةٌ طويلةٌ مع هذا العقار في علاج التبول الليلي اللاإرادي في الأطفال ومعظم ما يحدثُ من أثار جانبية في الكبار لا يحدثُ في الصغار، فإذا أتينا إلى العقاقير الجديدة المختصة بالسيروتونين فإن الفلوفوكسامين (Riddle etal., 1996) والسيرترالين تتوفرُ لكل منهم دراساتٌ استعملوا فيها في أطفال في الثامنة (الفلوفوكسامين) وسن السادسة (السيرترالين) (March & Mulle, 1998) وليست بين يديَّ دراسات عن السيتالوبرام أو الباروكستين أو الفلوكستين؛ وهذه الأدوية بالطبع مفيدةٌ في علاج اضطراب الوسواس القهري في الأطفال لكن من المهم أن يكونَ أهل الطفل على استعداد من الناحية الاقتصادية لاستعمال هذه العقاقير لفترة طويلة.

وفي مجموعة الأطفال التي يحدثُ فيها اضطراب الوسواس القهري أو تتزايدُ أعراضهُ بشكلٍ ملحوظٍ بسببٍ التهاب حلوقهم "التهاب اللوزتين" بسبب عدوى الحلق بالبكتريا العقدية (المكوَّرة") Streptococcal Throat Infection ؛ فإن أهم ما يبينُ هذه المجموعة من بين مجموعات الأطفال المصابين بأعراض الوسواس القهري هو أن يستفسرَ الطبيبُ النفسي عن بداية ظهور الأعراض وعن صحة الطفل قبل ظهورها وعن التهاب الحلق في الفترة القريبة الماضية وأن يفعل تقريبًا بالضبط كما يفعلُ الطبيبُ الباطنيُّ أو طبيبُ الأطفال ليشخص الحمى الروماتيزمية؛ ثم يعالجُ بنفس الطريقة كذلك أي أنه سيصف البنسلين الطويل المفعول! ليعالج اضطراب الوسواس القهري إذا ثبتَ أن الطفل يعاني من الحمى الروماتزمية؛ بل إن هناكَ دراسةً (Riddle etal., 1996) بينت تحسنًا دراميا في أطفال يعانون من اضطراب الوسواس القهري بعد عمليات تغيير بلازما الدم Plasma Exchange وكذلك حدث تحسنٌ بعد حقن الإميونوجلوبيولين في الوريد Intravenous Immunoglobulin وكأننا نتحدثُ عن اضطراب من بين اضطرابات المناعة.

ومن الأفضل في بلادنا أن يجمعَ الطبيبُ النفسي بينَ النوعين الكبيرين من العلاج (أي الدوائي والمعرفي السلوكي) على أساس أن ذلك هو الأفضل علميا (Leitman etal., 1999) ولأن غالبية الأسر العربية تحتاجُ إلى أن ترى استجابة سريعةً للعلاج وكذلك شفاءً تامًا إن أمكن، وهما لا يتحققان بعد مشيئة الله إلا بجمع العلاج الدوائي مع العلاج المعرفي والسلوكي وأنا أقول ذلك رغم علمي بصعوبة تطبيق مبادئ العلاج السلوكي عندنا لأسباب لا مجال للخوض فيها هنا لكنني أطالبَ الأطباء النفسيين العرب أن يحاولوا التطبيق حتى وإن استلزم ذلك منهم مزيدًا من الوقت لتعليم الناس؛ فأنا أرى أن من واجب الطبيب النفسي أن يعلم مريضهُ وأسرة مريضه لأن الله أنعم عليه بعلمٍ لابدَّ لكي يكونَ مسلمًا حقا أن ينفعَ قومهُ به، وفي بدايةِ العلاج بالماس SRIs أوالماسا SSRIs لابدَّ من إخبار الطفل أوالمراهق وإخبار أهله بأن تحسنًا لا ينتظرُ قبل مرور فترةٍ قد تصل إلى ثلاثةِ شهورٍ ولابدَّ من الصبر على الدواء، وأنهُ من المتوقع في الأسبوع أو الأسبوعين الأولين من العلاج أن يحسَّ الطفل أو المراهقُ بأن العلاجَ يزيدُ من قلقهِ وربما تخيلَ بعضهم أن العلاجَ يجعلُ حالتهُ أسوأ وهذا ناتجٌ عن أعراض الماس أو الماسا الجانبية المبدئية في بداية العلاج والتي تصلُ أحيانًا إلى حد الإحساس بالنرفزة الشديدة أو التهيج Jitteriness Syndrome ،

وعادةً ما تتحسنُ الأمورُ بعد اليوم العاشر من بدءِ العلاج إذا استمرَّ المريضُ عليه، وقد يصحُّ أن يكونَ الم.ا.س هو الذي يُبداُ به لأن الأطفالَ يتحملونهُ أكثرَ من الكبار، كما يصحُّ أن يُغَيِّرَ الطبيبُ ما بينَ أنواع الم.ا.س.ا المختلفة وربما يكونُ تقليلُ جرعةِ العقارِ أحدَ الحلول خاصةً وأن معظم الأطفال يحتاجونَ لجرعاتٍ أقلَّ، وأهمُّ شيء هو عدم القفز إلى الحكم على العلاج بأنهُ لم ينجح قبل مرور الشهور الثلاثة، وفي مثل هذه الحالة يمكنُ تغيير أحد عقاقير الماسا بآخر كما يمكنُ استخدام الخيارات التعزيزية المختلفة ولعلَّ الكلونازيبام ومضادات الذهان في جرعاتٍ قليلةٍ هما من أكثر الخيارات التعزيزية احتمالاً للنجاح حسب دراسات العلاج التعزيزي في الكبار(De Haan etal., 1998) ، وإنهُ لمن المؤسف أن مؤشرات الاستجابة للعلاج بالم.ا.س.ا في الأطفال بمعنى من يستجيب ومن لا يتوقعُ أن يستجيب هيَ أسوأُ حالاً، من ناحية معرفتنا بها كأطباءَ، عن الحال بالنسبة للكبار (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998)، وإن كان وجودُ تصاحب مرضي مع اضطراب العرات أو وجودُ تاريخٍ مرضي في عائلة الطفل أو المراهق لاضطراب توريت أو اضطراب العرات هيَ مؤشراتٌ على عدم الاستجابة للم.ا.س.ا.

والسؤال الذي أحسُّ به يدور في ذهن القارئ الآن فهوَ وإلى متى يستمرُّ أطفالنا معرضين لهذا العلاج الدوائي؛ والدراسةُ العلمية في هذا الموضوع تقول أن 89%من الأطفال الذين أوقفوا الم.ا.س بعد فترةٍ طويلةٍ من العلاج عادت أعراضهم للظهور خلال شهرين من وقف العلاج (American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1997)، وهذا يقابلُ ما يحدثُ في الدراسات المماثلة في الكبار.

وأما خبرتي الشخصية خلال ممارستي للطب النفسي في بلد عربي، فلدي معلوماتٌ تشيرُ إلى أنهُ: بين مرضى اضطراب الوسواس القهري سواءً من يتحسن منهم بالدواء وحده أو من يتحسن بالدواء والعلاج السلوكي المعرفي، بينَ هؤلاء -أطفالاً وكبارًا بالطبع- من لا تعودُ لهم الأعراض بعد استخدام الدواء لمدة سنة على الأقل، وبينهم من تعود أعراضهم بعد فترة طويلة من التوقف عن الدواء، وبينهم من ترتد بعضُ أعراضهم أثناء فترة سحب الدواء التدريجي، وبينهم من ترتدُّ أعراضه بعد ما بينَ الشهر والثلاثة شهور من وقف الدواء، لكنني أنصحُ بمحاولة وقفٍ للعلاج بعد استعماله لمدة عام وإذا عادت الأعراضُ يعود الطفلُ للدواء وبعد عام تكررُ المحاولةُ وهكذا، كما أن مرضى الوسواس القهري الذين استفادوا من العلاج المعرفي السلوكي ظلوا دائمًا أفضل من غيرهم في قدرتهم على فهم نفوسهم وطبيعة مرضهم ومنهم من أصبح يعرف متى يحتاجُ إلى العقار ومتى يحتاجُ إلى جلسة علاج معرفي.

المراجع:

1. March, J and Mulle, K.(1988): OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. New York: Guilford Press, 1998.
2. Knox LS, Albano A, Barlow DH (1996): Parental involvement in the treatment of childhood compulsive disorder: A multiple-baseline examination incorporating parents. Behav Ther 27:93-114.
3. Satoh, K.(1983): Treatment of nocturnal enuresis.(part1), with reference to the relation between therapeutic effect of clomipramine & various characteristics of enuretic children.Yakuri to Chiryo 11(1)p. 209-232.
4. Satkova, V., Strossova, A., (1985): Clomipramine effective in night enuresis in children. Activ. Nerv.(suppl)27(4): 259.
5. March, JS., Frances A, Carpenter, D., Kahn DA (1997): The Expert Consensus Guideline Series: treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychi. 58:5–72
6. Riddle , M. A. ,Walkup , J. Claghorn , J. etal. (1996): Flovuxamine for OCD in Children and Adolescents: a controlled trial. Poster presented at the annual meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Philadelphia , PA . October 1996.
7. Leitman , S. F. , Werden , R. ,Garvey , M. etal. (1999): Randomized Trial of Plasma Exchange Versus Immune Globulin in Childhood Onset OCD.Transfusion 39:S 112.
8. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997): Practice Parameters for the Psychiatric Assessment of Children and Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:4S-20S
9. De Haan , E , Hoogduin K.A.L. , Buitelaar, J. K. etal. (1998): behavior therapy versus clomipramine for the treatment of OCD in Children & Adolescents. Jour. Am. Acad. Child & Adoles. Psychi. V.37P. 1022-1029.