 |
معالجة اضطراب استخدام المواد الأفيونية
معالجة اضطراب استخدام المواد الأفيونية2
تقييم المرضى المخصص: المفتاح لعلاج فعال لاضطراب استخدام الأفيون
يجب توعية جميع المرضى الذين يفكرون في العلاج من اضطراب استخدام الأفيون بفعالية الأدوية الثلاثة المعتمدة أعلاه، بما في ذلك المخاطر والفوائد، وكذلك خيارات العلاج بدون أدوية أو العلاج بدون علاج.
عند اختيار الدواء الذي يجب البدء به وكيفية القيام بذلك، يجب أخذ الاستجابة السابقة في الاعتبار. هل استفادوا من الدواء من قبل؟ الآثار الجانبية، الألم. على سبيل المثال، هل سيكونون أفضل حالًا باستخدام الأفيون الكامل؟ استخدام المواد الأخرى. على سبيل المثال، نالتريكسون يعالج اضطراب استخدام الكحول. أو إذا كانوا يستخدمون البنزوديازيبينات التي تم وصفها، فقد يكون البوبرينورفين أكثر أمانًا من الميثادون.
المهنة أيضًا مهمة. بالنسبة لبعض الوظائف الحساسة من حيث السلامة، يجب النظر في استخدام نالتريكسون، خاصة نالتريكسون القابل للحقن، بدلاً من الأفيون الكامل أو الأفيون الجزئي. إذا كانت المرأة حامل، فقد نوصي باستخدام البوبرينورفين أو الميثادون. إذا كانوا يستخدمون الأفيونات حاليًا ولا يمكنهم التوقف عنها، على سبيل المثال للألم أو لأسباب أخرى، فقد لا نستخدم نالتريكسون القابل للحقن.
الوصول إلى العلاج مهم أيضًا. هل من المعقول أن يتمكنوا من الذهاب إلى برنامج علاج الأفيون أو أن العلاج في العيادة يكون أفضل لهم؟ وبالطبع، تفضيلات المريض أيضًا مهمة.
فيما يتعلق ببيانات الفعالية، لا يوجد حتى الآن تجربة سريرية عشوائية مقارنة بين الأدوية الثلاثة المعتمدة. لذا لا يمكننا القول أن هذا الدواء أفضل بشكل قاطع من ذاك. كما لا يوجد مؤشر ثابت للاستجابة في تحليل البيانات الثانوية. لذلك، من المهم حقًا استخدام أسلوب يركز على المريض لتقديم الرعاية التي يحتاجها.
في تحليل تلوي لـ 31 تجربة مع أكثر من 5000 مريض ودراسات ذات جودة عالية إلى متوسطة، كان هناك دليل جيد على أن البوبرينورفين يحتفظ بالمرضى بشكل أفضل من الدواء الوهمي عند جميع الجرعات. هناك دليل عالي الجودة على أن جرعات البوبرينورفين المرنة كانت أقل فعالية من الميثادون في الحفاظ على المرضى. بالنسبة لأولئك الذين تم الاحتفاظ بهم، أظهرت الأدلة المعتدلة عدم وجود اختلاف في تقليل استخدام الأفيون بين البوبرينورفين والميثادون.1
في النهاية، يعتمد اختيار الدواء بين الأدوية على الظروف والاحتياجات الشخصية لكل مريض. إذا كان شخص ما لا يزال يستخدم الأفيونيات، أو يعاني من الألم، أو لديه إمكانية الوصول إلى عيادة ميثادون أو قد استفاد من الميثادون في الماضي، فقد يكون خيارًا جيدًا.
أما بالنسبة لأولئك الذين لديهم وصول أسهل إلى البوبرينورفين، ولديهم مشاكل أقل مع الألم، ويشعرون بالقلق بشأن تفاعلات الأدوية العديدة، ولديهم القدرة على إتمام التحفيز، فقد يكون البوبرينورفين خيارًا أفضل.
في النهاية، الدواء الذي من المرجح أن يكون الأنسب للمريض هو الدواء الذي من المرجح أن يتناوله.
قد يتعلق القلق حول بدء أحد الأدوية بمخاطر الجرعة الزائدة2,3. هناك 72,000 حالة وفاة بسبب الجرعة الزائدة في عام 2017 في الولايات المتحدة وأكثر من 100,000 في عام 2021، وكان معظمها يتعلق بالأفيونيات. أما فيما يتعلق بوفيات الميثادون في الولايات المتحدة، فقد كانت هناك 4818 حالة وفاة سنويًا في نفس الفترة الزمنية. في الواقع، يشكل هذا 3% من الوصفات و30% من الوفيات.
يُعتبر البوبرينورفين المشتبه فيه الرئيسي في 420 حالة وفاة بسبب الجرعة الزائدة بين عامي 2003 و2013، أي حوالي 42 حالة سنويًا. يُقدر أن 80% من وفيات البوبرينورفين تتعلق باستخدام مواد أخرى أو خلطها مع البنزوديازيبينات بدلاً من الجرعة الزائدة بسبب البوبرينورفين وحده.
أخيرًا، من المهم أن نلاحظ أنه في حين أن هناك بعض البيانات حول وفيات الجرعة الزائدة التي قد تشمل الميثادون أو البوبرينورفين، فإن خطر الجرعة الزائدة بسبب عدم استخدام أحد هذه الأدوية أعلى بكثير.
تعتبر النساء الحوامل فئة خاصة تستحق الإشارة عند مناقشة الخيارات المختلفة. كانت دراسة "علاج الأفيون لدى الأمهات: البحث التجريبي البشري" أو دراسة MOTHER دراسة مهمة4 شملت 175 امرأة حامل تم تخصيصهن بشكل عشوائي إلى الميثادون أو البوبرينورفين. وجدت الدراسة أن الاحتفاظ كان بنسبة 18% مع الميثادون و33% مع البوبرينورفين. الأطفال الذين وُلدوا لأمهات كنّ يتلقين البوبرينورفين احتاجوا إلى مورفين أقل، وكانوا في المستشفى لمدة أقصر ومدة علاج أقل. لم يكن هناك فرق في النتائج الأخرى مثل محيط الرأس وعدد الرضع الذين يحتاجون إلى علاج والأحداث السلبية.
خلصت الدراسة إلى أن البوبرينورفين هو علاج مقبول للنساء الحوامل وأشارت إلى أن هذا يشمل البوبرينورفين فقط، وليس البوبرينورفين المدمج مع نالوكسون. كما يجب أن نلاحظ أن ترك اضطراب استخدام الأفيون غير معالج لدى النساء الحوامل يمكن أن يزيد من سوء العديد من النتائج.
فيما يتعلق بالبوبيرينورفين مقابل نالتريكسون طويل المفعول في السكان العامة5، تُعد الدراسة الأكثر أهمية هي دراسة سريرية عشوائية مفتوحة لمدة 24 أسبوعًا في النرويج شملت 570 مريضًا. ووجدوا أنه رغم صعوبة بدء العلاج بنالتريكسون طويل المفعول نظرًا لضرورة التوقف عن استخدام الأفيونيات، إلا أنه بعد بدء العلاج كان كلا الدواءين متشابهين من حيث استخدام الأفيونيات والرغبة فيها.
لتلخيص النقاط الرئيسية، يعد كل من الميثادون والبوبيرينورفين أدوية فعالة للغاية. النتائج بما في ذلك الفعالية والاحتفاظ في علاج اضطراب استخدام الأفيون متشابهة. ستساعد خصائص واحتياجات المريض الفردية في تحديد الدواء الأنسب.
بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى هيكل أكبر أو لديهم ألم أو قد استفادوا من الميثادون في الماضي أو الذين لا يمكن تحفيزهم بسبب حاجتهم للانسحاب من الأفيونيات، قد يكون الميثادون خيارًا جيدًا.
أما بالنسبة للأشخاص الذين يصعب عليهم الوصول إلى عيادة ميثادون، أو الذين سيستفيدون من تأثير السقف على الجرعة الزائدة أو الذين يستخدمون مواد أخرى، فقد يكون البوبرينورفين خيارًا جيدًا.
أخيرًا، قد يستفيد الأشخاص في الوظائف الحساسة من حيث السلامة الذين يمنعهم ذلك من استخدام الأدوية الأفيونية من نالتريكسون القابل للحقن. يُعد نالتريكسون القابل للحقن فعالًا للغاية إذا كان الشخص قادرًا على إتمام الانسحاب التام وبدء العلاج.
الميثادون لإدارة اضطراب استخدام الأفيون
• الميثادون فعال للغاية في علاج اضطراب استخدام الأفيون، وله تأثيرات على الوفيات، والأمراض المعدية، والنتائج النفسية اجتماعية. وهو مفيد بشكل خاص في الحمل، حيث يحسن النتائج للأم والطفل.
• الجرعة الكافية (على الأقل 70-80 مجم) ضرورية لفعالية الميثادون في إدارة الرغبة. التغييرات الأخيرة تسمح بجرعات مرنة يمكن أن تحسن الوصول إلى العلاج ونتائج المرضى.
• الميثادون له آثار جانبية كبيرة وتفاعلات دوائية. من المهم مراقبة طول فترة QT في تخطيط القلب الكهربائي عند الجرعات العالية. يمكن أن تؤثر المواد المحفزة/المثبطة لإنزيمات CYP450 بشكل كبير على استقلاب الميثادون.
البوبرينورفين لإدارة اضطراب استخدام الأفيون
• البوبرينورفين، وهو محفز جزئي للمستقبلات الأفيونية، يمكن أن يقلل من الانسحاب والرغبة. له نصف عمر طويل ويمكن أن يصل إلى حالة مستقرة في غضون 5-7 أيام بعد تغييرات الجرعة.
• التحفيز يتطلب أن يكون المرضى في حالة انسحاب من الأفيونات درجة COWS >12 لتجنب الانسحاب المفاجئ. يُوصى بالبدء بجرعة 2-4 مجم وإعادة التقييم بعد ساعتين.
• تشمل أهداف العلاج القضاء على الانسحاب، وتقليل الرغبات، وإيقاف استخدام الأفيونات الأخرى. غالبًا ما تؤدي الصيانة طويلة الأمد إلى نتائج أفضل، وتتراوح الجرعة عادة من 4-24 مجم يوميًا.
دراسة فعالية نالتريكسون طويل المفعول في اضطراب استخدام الأفيون
• نالتريكسون أقل فعالية من الميثادون والبوبيرينورفين في علاج الاعتماد على الأفيون، ولكنه مفيد في الوظائف الحساسة من حيث السلامة. هو فعال في علاج اضطراب استخدام الكحول ولا يسبب النشوة أو الانسحاب.
• يتطلب نالتريكسون القابل للحقن أن يكون المرضى خاليين من الأفيونيات لمدة أسبوع على الأقل قبل البدء في العلاج. يُعطى كحقن 380 مجم في عضلات المؤخرة بالتناوب شهريًا.
• تشمل الآثار الجانبية الشائعة الغثيان، والتعب، وتغيرات في الشهية. يمكن أن تحدث ردود فعل في موقع الحقن. قد يساعد أسلوب الحقن العضلي المناسب واسترخاء المريض في تحسين نجاح الإدارة.
دور النالوكسون في إدارة اضطراب استخدام الأفيون
• يمكن أن يعكس النالوكسون جرعة زائدة من الأفيون وهو متاح الآن بدون وصفة طبية بأشكال مختلفة. يجب توزيعه على نطاق واسع لأولئك المعرضين للخطر أو الذين قد يواجهون شخصًا معرضًا لخطر الجرعة الزائدة من الأفيونات.
• تشمل علامات الجرعة الزائدة من الأفيون عدم الاستجابة، وتضيق حدقة العين، والاكتئاب التنفسي. يجب توعية المرضى بكيفية التعرف على هذه العلامات وكيفية إعطاء النالوكسون، بما في ذلك الاتصال بالطوارئ أولًا.
• يجب النظر في وصف النالوكسون إذا كانت التأمينات تغطيه لتقليل الحواجز. يجب توعية المرضى أن النالوكسون قصير المفعول، وأن الرعاية الطبية ضرورية حتى بعد إعطائه نظرًا لاحتمال إعادة التشبع لمستقبلات الأفيون.
مصادر
1- Mattick, R. P., Breen, C., Kimber, J., & Davoli, M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(2), CD002207.
2- DC. (2017). Drug Overdose Deaths in the United States, 1999–2017. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db329-h.pdf
3- CDC. (2022). Drug Overdose Deaths in the United States, 2002–2022. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db491.pdf
4- Jones, H. E., Fischer, G., Heil, S. H., Kaltenbach, K., Martin, P. R., Coyle, M. G., Selby, P., Stine, S. M., O'Grady, K. E., & Arria, A. M. Maternal Opioid Treatment: Human Experimental Research (MOTHER)--approach, issues and lessons learned. Addiction 2012; 107 Suppl 1(0 1): 28–35.
5- Lee, J. D., Nunes, E. V., Jr, Novo, P., Bachrach, K., Bailey, G. L., Bhatt, S., Farkas, S., Fishman, M., Gauthier, P., Hodgkins, C. C., King, J., Lindblad, R., Liu, D., Matthews, A. G., May, J., Peavy, K. M., Ross, S., Salazar, D., Schkolnik, P., Shmueli-Blumberg, D., … Rotrosen, J. Comparative effectiveness of extended-release naltrexone versus buprenorphine-naloxone for opioid relapse prevention (X:BOT): A multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2018; 391(10118), 309–318.
واقرأ أيضًا:
الوسواس القهري في الأطفال واليافعين / الأحماض الدهنية أوميغا-3 في الطب النفساني
تعليقات الأعضاء