 |
وصف وسحب عقاقير بنزودايازابين في الممارسة المهنية1
نهج تقليل جرعات بنزودايازابين
يتم التعامل مع تقليل جرعات بنزودايازابين لدى المرضى الذين لديهم تاريخ طويل في استخدامه ومقاومة سابقة للأدوية بحذر شديد. القاعدة الأولى هي تقليل وصف بنزودايازابين لفترات طويلة قدر الإمكان واستخدامه لفترات قصيرة عند الضرورة.
عند التعامل مع مستخدمين لفترات طويلة، ابدأ بفهم تجربتهم مع الدواء. استفسر عما وجدوه مفيدًا، وأي مخاوف لديهم، وجدول جرعاتهم الحالي، والمحاولات السابقة لتقليل الجرعات أو التوقف. يجب تقييم دوافعهم بشأن الدواء ومدى فهمهم للمخاطر طويلة الأجل.
يجب تمهيد المرضى لفكرة التوقف عن هذه الأدوية والتعرف على أنماط استخدامهم قبل اقتراح التوقف. بالنسبة للمستخدمين لفترات طويلة أو بجرعات عالية، يجب التأكيد أن الهدف الاول هو فقط تقليل الجرعة لتقليل المخاطر. التركيز يكون على الحصول على موافقة المريض وجعل العملية تعاونية. نقوم بتقليل الجرعة تدريجيًا وباختبارات صغيرة لتقييم استجابة الفرد، حيث تختلف بين المرضى وحتى بين المحاولات.
التوقيت الأكثر فعالية عند بدء تقليل الجرعات لا يبدأ في الزيارة الأولى. هناك الحاجة لفهم سبب وصف الدواء في الأصل والحالة الحالية لهذا السبب. بالنسبة للقلق، يجب تقييم استراتيجيات المناجزة الحالية والبدائل المتاحة. بالنسبة لمشاكل النوم، ابحث في خيارات أخرى مثل أدوية بديلة، استشارة مختص في النوم، تقييم توقف التنفس أثناء النوم، وخيارات العلاج السلوكي المعرفي.
يجب تقديم العلاج خلال الجلسات وربط المرضى بدعم علاجي منتظم بين المواعيد. وتوضيح كيف يعمل الدواء والعلاج على أجزاء مختلفة من الدماغ، مؤكدًا أن هذا النهج المزدوج يزيد من فرص النجاح.
في البداية، من الأفضل مراجعة المرضى كل أسبوعين على الأقل. بالنسبة للمرضى الأكثر قلقًا أو حساسية، هناك الحاجة لمواعيد أسبوعية أو متابعة عبر الهاتف. أحرص على أن تكون متاحًا ونسق مع معالجهم النفسي. بعد تحديد نمط استجابتهم، قد ننتقل إلى زيارات شهرية أو كل ستة أسابيع.
الزيارات الأولية لا تتضمن بالضرورة تغييرات في الجرعة – وغالبًا ما تكون للدعم، والمراقبة، والإجابة على الأسئلة خلال التعديلات الأولية.
يعتمد الاختيار بين تقليل الجرعة التدريجي أو التخفيض التدريجي البسيط على عوامل المريض. بالنسبة للتقليل التدريجي البسيط جداً Micro-tapering الذي يعتمد على تقليل الجرعة بكميات ضئيلة جداً، يجب مراعاة قدرة المريض على اتباع تعليمات معقدة. يفضل تقديم الدعم للمرضى الذين يختارون هذا النهج من خلال توفير الوصفات المناسبة.
بالنسبة للتخفيض التدريجي المنتظم Cut and Hold، يتم تقديم تعليمات واضحة وأجراء أقل تخفيض ممكن في البداية. يفضل بعض المرضى النهج الأبسط، بينما يفضل آخرون الأساليب الأكثر تعقيدًا مثل العمل مع صيدليات التركيب أو إنشاء أنظمة تقليل جرعات دقيقة خاصة بهم.
في حالات فشل محاولات تقليل الجرعات هناك استراتيجيات متعددة والعامل الأساسي هو الوقت. تناقش مع المرضى العلامات التي تشير إلى استعدادهم لإعادة المحاولة. نستكشف مخاوفهم بشأن الاستخدام طويل الأمد، مع التركيز بشكل خاص على المخاطر مثل السقوط وتدهور القدرات الإدراكية لدى المرضى الأكبر سنًا. أحيانًا، يمكن أن تحفز أدوات الفحص المعرفي المرضى من خلال إظهار التأثيرات الحالية.
مناجزة انتكاس القلق، التململ الحركي، والتفكير الانتحاري
التمييز بين أعراض انسحاب بنزودايازابين عودة ظهور اضطراب القلق الأصلي يشكل تحديا للعديد من الاطباء ولا بد من اللجوء الى استراتيجيات لمناجزة هذا التمييز. أول استراتيجية هي إجراء تقليل بسيط جدًا في الجرعة للحد من احتمالية التسبب في انسحاب حاد شديد. يساعد ذلك في منع حدوث نوبات هلع أو زيادة أعراض القلق.
اطلب من المرضى مقارنة مشاعرهم الحالية مع تجاربهم السابقة مع القلق. بعض المرضى يصفون شعورًا برعب شديد خلال الانسحاب لم يسبق لهم أن شعروا به من قبل.
التوقيت أيضًا أمر حاسم - أنظر إلى توقيت ظهور الأعراض مقارنةً بتغيرات الأدوية أو جدول الجرعات. في بعض الأحيان، يكون من المستحيل التفريق بشكل كامل، حيث قد تؤدي أعراض الانسحاب إلى تفاقم القلق الأساسي.
التململ الحركي يعد أحد الأعراض الأكثر تحديًا. بعض المرضى الذين يعانون من التململ الحركي اعراضهم شديدة يكونون إما قد توقفوا عن تناول بنزودايازابين أو غير قادرين على تحمل تقليل الجرعات أكثر.
التحدي يكمن في تقديم أدوية أخرى دون معرفة ما إذا كانت ستساعد أو قد تزيد الوضع سوءًا. بعض المرضى يشعرون أن جهازهم العصبي يصبح أكثر حساسية تجاه الأدوية خلال هذه الفترة.
يستجيب بعض المرضى بشكل جيد لعقار ميرتازبين، بينما يجد آخرون أن بروبرانولول مفيدًا. ومع ذلك، يواجه بعض الأفراد صعوبة في التوقف عن تناول هذه الأدوية أيضًا. تلاحظ التململ الحركي أن ضمان التغذية السليمة والحفاظ على وزن صحي يساعد على تخفيف الأعراض. أستفسر أكثر عن النظام الغذائي للمرضى، خاصة إذا كانوا يعانون من أعراض معدية معوية، وأحيانًا أوصي بمكملات غذائية لضمان تناول المغذيات بشكل كافٍ.
التفكير الانتحاري شائع جدًا لدى الأفراد الذين يواجهون صعوبة في تقليل الجرعات أو الذين تم تقليل جرعاتهم بسرعة كبيرة. بالنسبة لبعض المرضى، تتحسن هذه الأفكار إذا أوقفوا تقليل الجرعة مؤقتًا أو زادوا جرعتهم قليلاً. غالبًا ما تكون هذه الأفكار مرتبطة بأعراض انسحابيه مرهقة مثل التململ الحركي أو الطنين المستمر. كما أن قلة النوم الناتجة عن هذه الأعراض يمكن أن تزيد الوضع سوءًا.
الأدوية المساعدة أثناء تقليل الجرعات
عندما لا تستجيب الأعراض الطبنفسية الأساسية بشكل كافٍ، يجب التركيز على معالجة القلق أو الأرق من خلال العلاج النفسي، وإذا كان المريض مستعدًا، أو تجربة أدوية أخرى.
بالنسبة للأدوية المساعدة، أمضي بحذر شديد. قد يوفر غابابنتين أو بريكابلين بعض الفوائد، حيث تعمل على نفس النظام، لكنها قد تسبب أيضًا صعوبات انسحابيه.
اضطراب الخلل العصبي الناجم عن بنزودايازابين BIND) Benzodiazepine Induced Neurological Damage)
هو مصطلح جديد لما كان يُعرف سابقًا بالانسحاب الممتد أو الانسحاب بعد الحاد. تم توثيقه في الأدبيات منذ فترة طويلة، لا سيما من قبل هيذر أشتون من المملكة المتحدة. تشمل عوامل الخطر لـ BIND مدة استخدام أطول، جرعات أعلى، والأمراض الطبية أو النفسية المصاحبة. ومع ذلك، يمكن لبعض المرضى الذين لا يمتلكون هذه العوامل أن يطوروا أعراض BIND المدمرة.
يمكن مقارنة هذا بحالة "كوفيد الطويل" - فعلى الرغم من أننا نعرف وجود عوامل خطر معينة، إلا أن بعض المرضى الذين لديهم عوامل خطر بسيطة يمكن أن يصابوا بحالات شديدة. لا يزال هناك الكثير لفهم هذه الحالة.
مصادر
1- Schmitz, A. Benzodiazepine Mental Health Clinician 2016, 6(3), 120-126.:
2- Bobes, J., Rubio, G., Terán, A., Cervera, G., López-Gómez, V., Vilardaga, I., & Pérez, M. Pregabalin for the discontinuation of long-term benzodiazepines use: An assessment of its effectiveness in daily clinical practice. European Psychiatry 2012, 27(4): 301-307.
3- Brett, J., & Murnion, B. Management of benzodiazepine misuse and dependence. Australian Prescriber 2015, 38(5), 152-155.
4- Cooper, R. E., Ashman, M., Lomani, J., Moncrieff, J., Guy, A., Davies, J., Morant, N., & Horowitz, M. “stabilise-reduce, stabilise-reduce”: A survey of the common practices of deprescribing services and recommendations for future services. PLOS ONE 2023, 18(3), e0282988.
5- Huff, C., Finlayson, A. J., Foster, D. E., & Martin, P. R. Enduring neurological sequelae of benzodiazepine use: An internet survey. Therapeutic Advances in Psychopharmacology 2023, 13.
6- Rosenqvist, T. W., Wium-Andersen, M. K., Wium-Andersen, I. K., Jørgensen, M. B., & Osler, M. (2024). Long-Term Use of Benzodiazepines and Benzodiazepine-Related Drugs: A Register-Based Danish Cohort Study on Determinants and Risk of Dose Escalation. American Journal of Psychiatry 2024, 181(3): 246–254.
7- Reid Finlayson, A. J., Macoubrie, J., Huff, C., Foster, D., & Martin, P. R. (2022). Experiences with benzodiazepine use, tapering, and discontinuation: An internet survey. Therapeutic Advances in Psychopharmacology 2022, 12.
8- Ritvo, A. D., Foster, D. E., Huff, C., Finlayson, A. J., Silvernail, B., & Martin, P. R. (2023). Long-term consequences of benzodiazepine-induced neurological dysfunction: A survey. PLOS ONE202318(6), e0285584.
9- FDA drug safety to require box warning updates for benzodiazepines. (2022, January 14). U.S. Food and Drug Administration
واقرأ أيضًا:
عقاقير بنزودايازابين فاليوم وعائلته(1-2) / اضطراب استخدام المواد الأفيونية
تعليقات الأعضاء