اكتئاب مقاوم للعلاج ا.م.ع Treatment Resistant Depression TRD
 |
الخلاصة
يُعرف الاكتئاب المقاوم للعلاج بأنه الاكتئاب الذي لا يستجيب على الأقل لعلاجين مختلفين بمضادات الاكتئاب تم تناولهما بجرعات علاجية لمدة كافية. العوامل المساهمة تساهم عوامل مختلفة في الاكتئاب المقاوم للعلاج، بما في ذلك مدة الاكتئاب الطويلة، الأعراض الشديدة، الميزات السريرية، عدم الاستجابة في الأسابيع الأولى من العلاج، الاضطرابات النفسية المصاحبة، العمر الأكبر مع القلق والضغوط البيئية.
عوامل ظهور الاكتئاب المقاوم للعلاج تشمل أيضاً مدة أو جرعة غير كافية من الدواء، عدم الالتزام بالعلاج، الآثار الجانبية، التشخيص الخاطئ، التفاعلات الدوائية، الأمراض النفسية أو الجسدية غير المشخصة، العوامل الوراثية، تعاطي المخدرات، والعوامل البيئية. استراتيجيات العلاج: تشمل استراتيجيات علاج الاكتئاب المقاوم للعلاج زيادة جرعات مضادات الاكتئاب، تغيير الأدوية، الجمع بين مضادات الاكتئاب، استخدام العلاجات المساعدة مثل الليثيوم أو مضادات الذهان، واستخدام العلاجات الجديدة مثل الكيتامين أو العلاج بالصدمات الكهربائية.
مقدمة
اكتئاب مقاوم للعلاج ليس بالمفهوم الجديد وهو ما تحدث عنه كربلين Kraepelin قبل أكثر من ١٠٠ عام. الاكتئاب كما هو معروف يداهم الإنسان على شكل نوبات لا تقل مدتها عن أسبوعين وتتحسن تدريجياً بعد بضعة أشهر إلى عام. لكن هذه النوبات تزور الإنسان بعد فترة والمدة الزمنية بين النوبات المتكررة تتقلص تدريجياً مع تقدم العمر. هذا هو المسار المعروف للاكتئاب والذي يتميز باستجابته للعقاقير المضادة للاكتئاب وأحياناً العلاج النفسي أو كلاهما.
ولكن هناك مسارات أخرى للاكتئاب. هناك اكتئاب طفيف طويل الأمد يتحول فجأة إلى اكتئاب جسيم وبعد العلاج قد يتحسن المريض كليا أو يعود إلى سابق عهده من اكتـئاب طفيف. هناك اكتئاب لا يستجيب للعلاج ويبقى كما هو. هناك اكتئاب نموذجي الأعراض يتميز بفقدان الوزن وقلة النوم وآخر غير نموذجي مع زيادة الوزن والنوم. هناك اكتئاب يتميز بشدة أعراض القلق ويسميه البعض اضطراب قلق-اكتئاب وهناك مصطلحات متعددة أخرى مثل اكتئاب أحادي القطب واكتئاب ثنائي القطب ولكن جميع ذلك يمكن حصره تحت مظلة واحدة هي اضطراب وجداني اكتئابي.
اكتئاب مقاوم للعلاج هي اكتئاب مزمن لم يستجيب لجرع علاجية لعقارين من مضادات الاكتئاب ولفترة طويلة. القاعدة العامة هي:
ثلث المرضى يستجيبون للعقار الأول
ثلث آخر يستجيب في المحاولة الثانية
يزداد عدد المستجيبين للعلاج إلى ما يقارب ٨٠٪ مع إضافة عقاقير أخرى
ويبقى ما لا يقل عن ٢٠ ٪ يعانون من اكتئاب مقاوم للعلاج.
العلامات المبكرة
1- مدة الاكتئاب تتناسب طردياً مع مقاومته للعلاج. يفسر البعض حدوث ضمور في مناطق مخية بسبب الاكتئاب مع طول مدته وخاصة في منطقة الحصين.
2- شدة الاكتئاب: من الغريب ان الاكتئاب الشديد جدا والطفيف جداً اكثر مقاومة للعلاج.
3- وجود أعراض سوداوية melancholic مثل:
فقدان المتعة في معظم النشاطات اليومية
عدم التفاعل مع الأحداث
شعور عميق باليأس
تقطع النوم
فقدان الوزن
شعور قوي بالذنب
شدة الأعراض في الصباح
4- عدم حدوث أية استجابة للعلاج خلال أسبوعين من بدايته.
5- وجود اضطرابات نفسية أخرى خاصة اضطرابات الشخصية مثل التجنبية والحدية.
6- كبار السن مع وجود أعراض قلق وأزمات بيئية.
العوامل وراء اكتئاب مقاوم للعلاج
مفهوم اكتئاب مقاوم للعلاج لا يتفق عليه الجميع وهناك من يسقط اللوم على الإسراف في استعمال العقاقير المضادة للاكتئاب وهذا بعيد عن الصحة تماما. الحقيقة هي أن العقاقير المضادة للاكتئاب نقلت علاج الاكتئاب إلى منصة جديدة في الطب النفسي والعام، وهناك الاجماع على أن ٨٠٪ من المرضى يستجيبون لهذه العقاقير بصورة أو بأخرى. لذلك من الأفضل الحديث عن العوامل التي تقف وراء عدم استجابة المريض للعلاج وهي:
1- عدم استعمال العقار لفترة كافية: لا يمكن الحكم على عدم فعالية عقاقير مضاد للاكتئاب قبل الاستمرار عليه لمدة 8 أسابيع وبجرعة علاجية.
2- عدم الانتظام في استعمال العقار: هناك من يأخذ العقار يوما ويضعه جانباً يوماً آخر وهكذا. لا بد من استعمال العقار بصورة منتظمة كما ينصح الطبيب المعالج.
3- الأعراض الجانبية: هناك من الأعراض الجانبية التي تدفع المريض إلى توقيف العلاج والانتظار إلى موعد المراجعة القادمة. يجب أن يضمن الطبيب الاتصال لمريضه هاتفيا للتأكد من عدم ظهور مثل هذه الأعراض في الأسبوع الأول من العلاج.
4- التشخيص الخاطئ: تشخيص الاكتئاب أصعب بكثير مما يتصور الكثير من الأطباء ويتطلب تدريباً مهنياً. أعراض الاكتئاب غير اضطراب الاكتئاب ويجب استشارة أخصائي في الطب النفسي. على الطبيب المعالج اختيار العقار الصحيح والجرعة الصحيحة.
5- تفاعلات الأدوية مع بعضها البعض وهذا ما يجب أن ينتبه إليه الطبيب والصيدلي على حد سواء. هذه التفاعلات قد تؤدي أحياناً إلى عدم استجابة المريض لعقار مضاد للاكتئاب.
6- وجود اضطراب نفسي آخر لم ينتبه إليه الطبيب أو يتجنب علاجه.
7- وجود مرض عضوي لم ينتبه إليه الطبيب والذي بدوره قد يكون سبب الاكتئاب.
8- عوامل وراثية: يمكن أن تؤثر الاختلافات الوراثية على كيفية استجابة الأفراد للأدوية ومعدل استقلابها. قد يؤثر تعدد الأشكال الجينية المرتبطة بأنظمة الناقلات العصبية (مثل السيروتونين نورادرينالين والدوبامين) على القابلية للإصابة بالاكتئاب والاستجابة للعلاج هناك حالات نادرة من اكتئاب يتميز بقوة عوامله الوراثية وعدم استجابته للعلاج. هذا النوع من الاكتئاب يجب التحري عنه من وقت مبكر وعلاجه بقوة منذ الْيَوْمَ الأول لبداية العلاج.
9- الإدمان على الكحول والمخدرات.
10- وأخيراً هناك العوامل البيئية من عائلية واقتصادية ومهنية تقف حاجزاً في رحلة المريض نحو الشفاء.
يلعب محور تحت المهاد -الغدة النخامية- الغدة الكظرية دورًا حيويًا في استجابة الجسم للإجهاد. خلل هذا المحور يؤدي إلى زيادة مستويات الكورتيزول (هرمون الإجهاد) ومرتبط باضطرابات الاكتئاب وقد يساهم في مقاومة العلاج
.
11- ارتبطت مستويات مرتفعة من علامات الالتهاب في الدماغ والجسم بالاكتئاب. قد تساهم الالتهابات العصبية في التغيرات في وظيفة الناقلات العصبية وتؤثر على اللدونة العصبية، مما يؤدي إلى المقاومة للعلاجات التقليدية.
معالجة اكتئاب مقاوم للعلاج
لكل طبيب أسلوبه في التعامل مع أ.م.ع استناداً إلى خبرته في هذا المجال. هذه هي الخطوات الكثيرة الاستعمال:
1- استعمال الجرعة القصوى للعقار.
2- تغيير العقار من صنف إلى آخر.
3 - جمع عقارين من مضادات الاكتئاب.
4- استراتيجيات معززة مثل الليثيوم والثيروكسين T3 ومضادات الذهان أو موازنات المزاج.
5-الكيتامين أو الإسكيتامين: أظهرت هذه الأدوية آثار مضادة للاكتئاب بشكل سريع وقد تُستخدم بالإضافة إلى مضادات الاكتئاب التقليدية تحت إشراف فريق له خبرة باستعمال هذه العقاقير. لا تزال الأبحاث جارية حول استخدام السيلوسيبين وغيرها من المخدرات النفسية، التي قد تكون فعالة في بعض الحالات المقاومة للعلاج.
6- يمكن استخدام أدوية مثل الميثيلفينيديت أو ديكستروأمفيتامين كزيادة فعالية في المرضى الذين يعانون من التعب الشديد أو انخفاض الطاقة المرتبط باكتئابهم. D يجب توخي الحذر في استعمال هذه العقاقير.
7- التخليج الكهربائي مع وجود وهام شديد وأعراض سوداوية وتاريخ سابق للاستجابة للعلاج. كذلك يتم استعمال التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة.
8 - تكثيف العلاج الكلامي والمساندة الاجتماعية والتشجيع على نمط يومي صحي وإيقاع منتظم. هناك الحاجة أيضاً لتغيير نوع العلاج الكلامي الذي يتم تقديمه.
خلاصة العلاج
يعتبر العلاج بالتخليج الكهربائي غالبًا هو المعيار الذهبي لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج الشديد، حيث يقدم تخفيفًا سريعًا وملحوظًا.
الكيتامين الإسكيتامين فعّالأن لتوفير تخفيف فوري للأعراض في حالات الاكتئاب المقاوم للعلاج، ولكنهما قد يتطلبان علاجًا مستمرًا أو علاجات إضافية للحفاظ على الآثار.
لقد أثبت التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة فائدته للعديد من الأفراد ويتميز بأنه غير جراحي.
يمكن أن تعزز زيادة فعالية العلاجات الدوائية باستخدام مضادات الذهان غير التقليدية أو مثبتات المزاج من فعالية العلاج بمضادات الاكتئاب الأساسية.
العلاج النفسي، خاصة العلاج السلوكي المعرفي والعلاج بالقبول والالتزام يعتبر فعالًا، خصوصًا عندما يتم دمجه مع العلاجات الدوائية. يجب أن يكون اختيار العلاج فرديًا بناءً على تاريخ المريض وتفضيلاته والملف الصحي العام. التعاون مع مزود الرعاية الصحية أمر حاسم للعثور على خطة العلاج الأنسب والأكثر فعالية للاكتئاب المقاوم للعلاج.
مصادر للاطلاع
1- Fava, M., & Rush, A. J. (2018). "Treatment-Resistant Depression: An Overview." Psychiatric Clinics of North America, 41(4), 655-761.
2- Bschor, T., & Bauer, M. (2021). "Treatment-Resistant Depression: Is There a Defined Path Forward?" European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 271(7), 1033-1044.
3- Wilkins, K., & Fava, M. (2021). "Novel Treatments for Treatment-Resistant Depression: Current Evidence and Future Directions." Journal of Clinical Psychiatry, 82(6), 20r13558.
4- Ionescu, D. F., et al. (2020). "Novel Antidepressants and the Treatment-Resistant Depression: A Review of Current Research." CNS Drugs, 34(1), 59-82.
5- Liu, Y., & Jiang, Y. (2021). "Investigating the Efficacy of Ketamine for Treatment-Resistant Depression: A Meta-Analysis." Psychological Medicine, 51(13), 2180-2191.
6- Zanos, P., & Gould, T. D. (2018). "Mechanisms of Ketamine Action as an Antidepressant." Molecular Psychiatry, 23(4), 801-811.
7- Thase, M. E., & Rush, A. J. (2018). "Comparative Effectiveness of Treatments for Major Depressive Disorder: A Meta-Analysis of Pharmacotherapy and Psychotherapy." Psychological Medicine, 48(6), 897-905.
واقرأ أيضًا:
الالتهاب الرئوي: أثر جانبي مهمل للأدوية المضادة للذهان / تفسير الأحلام: الأحلام1
تعليقات الأعضاء