اضطراب نتف الشعر: العلاج مقدمة

من المهم عند التخطيط لعلاج حالة اضطراب نتف الشعر Trichollomania أن يضع المعالج والمريض/المريضة في اعتبارهما عددا من المتغيرات التي تختلف من حالة لحالة، فعندنا من ناحية مدى تأثير النتف على حياة المريض/المريضة، فمثلا هل التأثير في الأنثى كالتأثير في الذكر؟ وكذلك المكان الذي يتم منه النتف؟ ومن ناحيةٍ أخرى ما نوع اضطراب النتف هل هو النتف الإرادي (الاندفاعي أو القهري) أو هو النتف اللا إرادي (التلقائي)؟ فمن المفترض أن أسلوب العلاج المعرفي السلوكي -على الأقل- سيختلف، وأما أحد أهم المتغيرات فهو التواكب المرضي الموجود غالبا في معظم إن لم يكن كل الحالات حيث تصل النسبة إلى ما بين 80 و 90 % من الحالات، فالاكتئاب أو انخفاض تقدير الذات -على الأقل- أو تعاطي المواد نفسانية التأثير، أو أيٌّ من اضطرابات نطاق الوسواس القهري غالبا ما يكونُ موجودا  فضلا عن إمكانية وجود خلل في سمات الشخصية، والحقيقة أن أيا من تلك الاضطرابات المواكبة قد تكونُ نتيجة لاضطراب نتف الشعر (أي أن ظهوره يلي فترة من نتف الشعر) كما قد تكونُ سببا لحدوثه وبالتالي تكون سابقة عليه.

التواكب المرضي Comorbidity في حالات اضطراب نتف الشعر:
معنى التواكب المرضي هو أن المريض يعاني من أكثر من اضطراب نفسي في نفس الوقت، وكثيرة هي الاضطرابات النفسية التي نراها في نفس المريض في حالات اضطراب نتف الشعر، فهناك اضطراب الاكتئاب الجسيم Major Depression والذي تتراوح نسبته بين41% (Schlosser et al.,1994) و 51.6% (Christenson et al.,1994) من المرضى باضطراب نتف الشعر، وهناك اضطراب القلق المتعمم  Generalized anxiety disorder . وتتراوح نسبته بين 27% (Christenson et al.,1994) و32% (Swedo & Leonard,1992)، كما تظهر أعراض اضطراب الوسواس القهري بصورة مستقلة عن سلوك النتف في نسبة تتراوح بين 13% (King et al,1995) و27%(Schlosser et al.,1994)، وكذلك تظهر اضطرابات سوء استعمال العقَّـاقير أو الإدمان والتي تتراوح نسبة تواكبها مع اضطراب نتف الشعر بين 15% (Swedo & Leonard,1992) و19.4%(Christenson et al.,1994)، وأما اضطرابات الشخصية والتي كثيرا ما تكونُ سببا في إعاقة الاستجابة، فتتواكب مع نسبة 38%من مرضى نتف الشعر (Swedo & Leonard,1992) ومن أشهر أنواعها تواكبا مع اضطراب نتف الشعر نجد اضطراب الشخصية الهيستريونية Histrionic personality disorder واضطراب الشخصية الحدية Borderline personality disorder ، ولمعرفة الطبيب النفسي بالاضطرابات المواكبة لحالة نتف الشعر أهمية كبيرة في العملية العلاجية، فمثلا في الاكتئاب الجسيم يمكنُ أن تصلَ شدة الاكتئاب المصاحب لاضطراب نتف الشعر إلى الحد الذي يفقد المريض الأمل في إمكانية شفائه مما يتسبب في عدم إقباله على العقار أو العلاج السلوكي، أو عدم استمراره في العملية العلاجية.

مُقدمة في طرق وخيارات العلاج المختلفة:
لا بد أن يتم علاج حالات نتف الشعر من خلال علاقة مع طبيب نفسي ذي خبرة في العلاج السلوكي أو مع الاستعانة بمعالج نفسي متخصص في العلاج السلوكي، ونحن هنا لا نستطيع إلا أن نبين أن أنجح طرق العلاج حسب المعلومات المتاحة حتى الآن في حالات نتف الشعر هي برنامج علاج سلوكي (Azrin & Nunn, 1973) و(Azrin & Nunn, 1980) يسمى "التدريب على قلب العادة" Habit Reversal Training، وهناك أيضًا بعض دراسات حالات جرب فيها العلاج الإيحائي hypnosis وأعطى نتائج جيدة إلا أننا لا نستطيع الحكم بصلاحية طريقة علاج بناء على دراسات الحالة  case studies، أو الدراسات التي ضمت أعدادا ضئيلة من المرضى حتى أن أكثر الأعداد -حسب بحثي- كان خمسة (أطفال ومراهقين (Kohen ,1996))؛

وكذلك قيمت معظم العقاقير النفسانية العلاجية كمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة وغيرها، ولكن نتائج الدراسات المتاحة متضاربة إلى حدٍّ كبير، وإن كانت النتيجة الوحيدة التي يمكن اعتبارها متواترة في نتائج الدراسات المتعددة (Pollard, et al.,1991) و(Streichenwein & Thornby, 1995) و(Christenson& O'Sullivan ,1996) و(Iancu, et al.,1996)، كما تدعمها خبرتنا الشخصية هي أن لعقاقير الم.ا.س clomipramine خاصة والم.ا.س.ا SSRIs عامة أثرا طيبا في تحسين الحالة وتقليل معدل النتف، وغالبا إذا ما اختار المريض والمعالج جمع العلاج العقاري منع العلاج السلوكي فإن النتائج أطيب ما تكونُ حيث تفيد العقاقير في تقليل الرغبة الملحة في النتف كما تحسن المزاج وتدفع الاكتئاب وتزيد أيضًا من استعداد الحالة للتعاون مع المعالج، إلا أن من اللازم الإشارة إلى أن كثيرا من التحسن المبدئي الذي ينتج عن العقاقير وحدها يفقد بعد عدة أشهر إن لم نقل أسابيع.
   
ودون أن نغفل الإشارة إلى أهمية التفكير في معنى استجابة حالات نتف الشعر للعقاقير التي تعمل على منع استرداد السيروتونين وأهمية ذلك في رؤيتها كاضطراب ضمن نطاق الوسواس القهري، فإننا سنكتفي في هذا التقديم بعرض مختصر لبرنامج التدريب على قلب العادة، ثم نتبع ذلك في مقالات نطاق الوسواس القهري القادمة بعرض البرنامج العلاجي السلوكي المقسم على أسابيع والذي تفضلت مريضتنا السابقة بترجمته وإهدائه لمجانين، وهذا هو البرنامج الذي نعكف الآن على تطبيقه وتغيير بعض تفاصيله ليناسب ثقافتنا.

التدريب على قلب العادة Habit Reversal Training:
وهو كبرامج العلاج السلوكي بوجه عام يحتاج إلى الصبر والمثابرة لفترة طويلة، وقد قيم مرتين بواسطة مبتكريه (Azrin & Nunn, 1973) و(zrin & Nunn, 1980) كما قيم بواسطة آخرين(Rosenbaum & Allon,1981) و(Christenson, 1995) وكذلك طبقه باحثان في إطار جماعي (Mouton & Stanley,1996) وأثبت نجاحا كبيرا يصل إلى نسبة التسعين بالمائة في من أكملوا الدراسات مع معالجيهم، أي أنه يشترط في المرضى أن يكملوا العلاج، وبرامج العلاج السلوكي كما قدمت تحتاج إلى صبر ومثابرة لأنها ليست سهلة التطبيق، ويتكون برنامج التدريب على قلب العادة من أربع مراحل هي:
 
المرحلة الأولى: وتعنى بالتدريب على الدراية بالذات وبالسلوك، بحيث تقوم الحالة خلالها بتسجيل مرات نتف الشعر وما يسبقها وما يليها من مشاعر وأحداث، وتستمر في ذلك بانتظام لعدة أسابيع، وتقوم بعرض ما تكتبه على المعالج أو المعالجة النفسية إلى أن يصبح السلوك وكل ما يحيط به واضحا للحالة نفسها وللمعالج، وأهمية هذه المرحلة هي إضفاء الضوء على ما يجعل البرنامج السلوكي صالحا للتطبيق على حالة بخصوصيتها، ويجب ألا يستجاب لرغبة الحالة عادة في التعجل (خاصة عندما تحسب نفسها على دراية بكل شيء!) فذلك لا يفيد، ولأن تطبيق ذلك بالتزام سوف يكشف الكثير مما يبقى مجهولا بغيره من ملابسات، كما يسمح بتحوير التفاصيل الصغيرة للبرنامج بحيث يصبح خاصا بمريض أو مريضة بعينها.
 
المرحلة الثانية: وتتمثل في تعلم الاسترخاء الذاتي، وتقوم فكرته الرئيسية على أساس أن معظم حالات النتف يسبقها معدل عالٍ من التوتر النفسي والعضلي، فإذا ما أصبح بإمكان المريض/المريضة أن يسترخي فإننا نعضد سلوكًا يتنافى مع السلوك المراد تغييره.

المرحلة الثالثة: وتتمثل في التدريب على الوعي بحركة الحجاب الحاجز (وهو الحاجز العضلي الفاصل بين تجويف الصدر وتجويف البطن) أثناء التنفس، والوعي بهذه الحركة يزيد من استرخاء الشخص نفسيا وجسديا، وعند إتقان تلك المرحلة يتمكن الشخص من دمج ما تعلمه في المرحلة الثانية مع ما تعلمه في هذه المرحلة وصولاً إلى التمتع بالقدرة على الاسترخاء الذهني والجسدي في أصعب المواقف، والقدرة على التركيز داخل الذات التي تعتبر ضرورية للبدء في المرحلة الرابعة.

المرحلة الرابعة: وتسمى بالاستجابة العضلية المنافسة Competing Muscle Response ، وتتمثل باختصار شديد في التدريب على أفعال عضلية معينة تتنافى تماما مع فعل نتف الشعر، فمع الاسترخاء الجسدي والذهني والانتباه لحركة الحجاب الحاجز والتنفس بعمق مع ما يستلزمه كل ذلك (في وقت واحد) من تركيز، يبدأ الشخص في تعلم فعل شيء بكفيه، غير النتف بالطبع، وهذه هي الاستجابة العضلية المنافسة والتي تتمثل ببساطة في قبض عضلات الكفين بشدة (وكأن الشخص يقبض على شيء في كفيه) مع وضع الذراعين ملتصقتين بجانب الصدر وزاوية الكوع في وضع الزاوية القائمة، ثم شد عضلات الذراعين بدءًا من الكوعين وحتى أطراف الأصابع، ومن بين ما تفيد فيه الاستجابة العضلية المنافسة تقوية مجموعة العضلات المعاكسة للعضلات التي تستخدم عادة في الحركات المفضية أو المصاحبة لنتف الشعر، ويبدو أن لتكرار المراحل الثلاثة الأخيرة من قبل الحالة وإصراره على تكرارها فائدة كبيرة.

فإذا أصابت الرغبة الملحة في النتف المرض/المريضة بعد إكمال التدريبات السابقة مع المعالج السلوكي، فإنه ببساطة  يدمج المراحل الثلاثة الأخيرة معا، ويستمر ويداه في الوضع الموصوف لمدة ثلاث دقائق، فإذا لم تنته الرغبة الملحة فإنه يكرر نفس الخطوات، وربما يحتاج في البداية لتكرارها أكثر من مرة، بل وأكثر من ذلك فإن عليه أن يستمر في فعل وتكرار تلك الخطوات حتى لو بدت  في البداية غير ناجحة، وحتى لو بدأ في نتف الشعر فيمكنه تذكير نفسه والتوقف عن النتف ليبدأ في تنفيذ تلك الخطوات، وحتى لو انتهت نوبة النتف فإن عليه أن يفعل نفس الخطوات، باختصار شديد يقوم مريض أو مريضة النتف بإحلال عادة مكان عادة.

٠ وبالرغم من الصعوبة التي تبدو به بعض هذه الخطوات، والغرابة التي تبدو بها بعضها فإن الالتزام بهذا البرنامج مع معالج سلوكي مدرب هو أكثر طرق علاج نتف الشعر نجاحًا حتى الآن، وفي بعض الأحيان تتم إضافة أحد عقاقير الم.ا.س أو الم.ا.س.ا والتي تفيد خاصة في حالات نتف الشعر الوسواسي بل وحتى في غيرها من الأشكال كما بينا في مقالنا السابق عن التشخيص.
                                         ..........يتبع: برنامج علاج سلوكي لنتف الشعر (الأسبوع الأول) و................. حتى:  (الأســبوع الخامس) 
المراجع العلمية:

1- Schlosser BA, Black DW, Blum N, Goldstein RB. The demography, phenomenology, and family history of 22 persons with compulsive hair pulling. Ann Clin Psychiatry. 1994;6:147-152.
2- Christenson GA. Trichotillomania -- from prevalence to comorbidity. Psychiatric Times. September 1995:44-48.
3- Swedo SE, Leonard HL. Trichotillomania: an obsessive compulsive spectrum disorder? Psychiatr Clin North Am. 1992;15:777-790.
4- King RA, Scahill L, Vitulano LA, Schwab-Stone M, Tercyak KP, Riddle MA. Childhood trichotillomania: clinical phenomenology, comorbidity, and family genetics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34:1451-1459.
5- Kohen DP. Hypnotherapeutic management of pediatric and adolescent trichotillomania. J Dev Behav Pediatr. 1996;17:328-334.
6- Pollard CA, Ibe IO, Krojanker DN, et al. Clomipramine treatment of trichotillomania. J Clin Psychiatry. 1991;52:128-130.
7- Streichenwein SM, Thornby JI. A long term, double-blind, placebo-controlled crossover trial of the efficacy of fluoxetine for trichotillomania. Am J Psychiatry. 1995;152:1192-1196.
8- Christenson GA, O'Sullivan RO. Trichotillomania: rational treatment options. CNS Drugs. 1996;6:23-34.
9- Iancu I, Weizman A, Kindler S, et al. Serotonergic drugs in trichotillomania: treatment results in 12 patients. J Nerv Ment Dis. 1996;184:641-644.
10- Azrin NH, Nunn RG. Habit-reversal: a method of eliminating nervous habits and tics. Behav Res Ther. 1973;11:619-628.
11- Azrin NH, Nunn RG, Frantz SE. Treatment of hairpulling (trichotillomania): a comparative study of habit reversal and negative practice training. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1980;11:13-20.
12- Christenson GA. Exploring treatment approaches for trichotillomania. Psychiatric Times. October 1995:24-25.
13- Rosenbaum MS, Allon T. The habit reversal technique in treating trichotillomania. Behavioral Therapy. 1981;12:473-481.
14- Mouton SG, Stanley MA. Habit reversal training for trichotillomania: a group approach. Cog Behav Pract. 1996;3:159-182.

واقرأ أيضًا:
الفهم الحالي للإدمان رؤية متحفظة/ الوسواس القهري ونتف الشعر بينَ القهرية والاندفاع/ اضطراب نتف الشعر : نطاق الوسواس/ أكل الشعر : لا نتف الشعر فقط