مقدمة
هذه دروس تعليمية لجميع العاملين في الصحة النفسية هدفها تشجيع القارئ على البحث العلمي وتوسيع ثقافته في الطب النفسي.
يرجى قراءة الأسئلة والإجابة عليها قبل قراءة الجواب.
حالة مرضية
رجل متزوج في بداية العقد السابع من العمر تقاعد من عمله قبل ستة أشهر وبعد ثلاثة أشهر تم تشخيص زوجته بورم خبيث في الثدي. تم إجراء عملية وقرر الفريق الطبي إضافة علاج كيمائي لعلاجها. عاد من جولة تسوق روتينية شاكيا لزوجته من دوار شديد وبأن ذاكرته غير واضحة وأغمي عليه بعد ساعة. تم نقله إلى المستشفى وتم فحصه في قسم الطوارئ ولم يتم العثور على علامة تشير إلى آفة دماغية.
كان اهتداء المكان والوقت Oriented to Time & Place والتاريخ طبيعياً. طلب منه الطبيب أن يذكر أشهر السنة من يناير إلى ديسمبر وبعد أن انتهى طلب منه ذكر الأشهر من ديسمبر إلى يناير. طلب منه أن يتذكر لوناً وهو الأصفر وفاكهة وهي الموز واسم سيارة وهي فورد وأعلمه بأنه سيسأله عنها بعد خمسة دقائق. كانت الإجابات صحيحة. ولكن المريض أعلم الطبيب بأنه لا يتذكر الكثير من أحداث الماضي البعيد وأجابه الطبيب بأن فقد الذاكرة الرجوعي أسبابه نفسية عكس فقد الذاكرة التقدمي ذي الأسباب العضوية. كان استنتاج الطبيب في قسم الطوارئ بعدم وجود آفة دماغية وفقدان ذاكرة نفسي وقرر إحالته إلى الأخصائية النفسانية العصبية Clinical Neuropsychologist لدراسة حالته.
راجع المريض الأخصائية النفسانية والتي دونت في ملفه بأنه كثير التكرار لأجوبة سابقة وحالته الوجدانية سطحية. أثناء فحصها للمريض قالت له: سأذكر عشرة أسماء وسأطلب منك إعادة ما يمكن أن تتذكر منها. أعادت الفحص ٤ مرات وكانت النتيجة للمحاولات كالآتي:
١ --- ٤
٢--- ٥
٣--- ٥
٤--- ٥
بعد ذلك طلبت منه أن يتصور نفسه ذاهبا ليتسوق حاجيات من متجر كبير للبيت وأعطته دقيقة واحدة لتسطير ما سيضعه في سلة المتجر.
طلبت منه تسمية حاجيات مختلفة على مكتبها مثل قلم رصاص ومجففة حبر وإيشارب حول عنقها.
طلبت منه بعد ذلك رسم ساعة تسير عقاربها إلى العاشرة وعشرة دقائق.
بعد انتهاء الجلسة طلبت منه أن يحضر بعد أسبوعين منوهة له ولزوجته بأن مدة الفحص القادم ستكون طويلة وأكثر من ساعة وأقل من ساعتين.
الأسئلة
(أ) فحص الأشهر للوراء (Months Backward Test (MBT:
1- هو فحص للانتباه المركز أو البؤري Focused وليس للانتباه المستمر.
2 - يمكن تقييم نتيجته بسرعة الأداء.
3 - يتم تقييمه بالنتائج الصحيحة.
4 - نتيجته طبيعية في مريض مصاب اضطراب فقد الذاكرة بسبب آفة في دائرة بابيز Papez Circuit.
5 - يتميز الفحص بارتفاع الموثوقية بين الفاحصين وإعادة الاختبار كذلك.
(ب) ذكر عشرة أسماء والطلب من المريض إعادة ذكرها هو:
1 - فحص يسمى تعلم القائمة List Learning.
2 - نتيجته قد تكون غير طبيعية في مريض مصاب بصعوبات تعليمية.
3 - يمكن استعماله لفحص الذاكرة.
4 - قد تكون نتيجته غير طبيعية في مريض مصاب باضطراب الفص الجبهي.
5 - فحص ذي موثوقية عالية للتمييز بين فقد الذاكرة النفسي والعضوي.
(ج) اختبار المريض في تسطير ما سيشتريه من متجر هو:
1 - يسمى أحيانا باختبار طلاقة الفئة أو الطبقة Category Fluency Test.
2 - هو فحص للذاكرة الدلالية.
3 - فحص للذاكرة العاملة
4 - فحص لتقييم الانتباه والتركيز.
5 - يتأثر بالحالة الوجدانية للمريض.
(د) اختبار رسم الساعة (Clock Drawing Test (CDT:
1 - فحص يميز بثقة بين مريض مصاب بالخرف وغير مصاب به.
2 - إذا كانت النتيجة غير طبيعية فيجب منع المريض قيادة سيارة.
3 - لا علاقة بين نتيجة الفحص وحالة المريض الوجدانية
4 - نتيجة طبيعية في مريض عمره 80 عاما تنفي إصابته بخرف الفص الجبهي.
5 - هذا الفحص يكشف مبكراً عن عجز السيطرة الإدارية Executive Control Deficit في المريض.
(هـ) فقد الذاكرة الرجوعي:
1 - ينفي وجود سبب عضوي لفقدان الذاكرة.
2 - كثير الملاحظة في جروح الدماغ الصدمية Traumatic Brain Injuries.
3 - من علامات اضطراب الكرب التالي للرضح PTSD.
4 - لا علاقة له بمتلازمة الذكريات المزيفة False Memory Syndrome.
5 - له علاقة بالذاكرة العاملة Working Memory.
(و) الفحص القادم للمريض سيكون:
1- BADS
2- WAIS
3- Wisconsin Card Sorting Test
4- Iowa Gambling Test
5- Personality Assessment Inventory
(ز) ناقش هذا الموضوع باختصار: اتصلت ابنة المريض بالأخصائية النفسانية وطلبت منها الرأي حول القيام بحجز قانوني حول تصرف والدها بأمواله.
الإجابة:
ص = إجابة صحيحة.
خ = إجابة خطأ.
(أ) ص ص ص ص ص
(ب) ص ص ص ص خ
(ج) ص ص خ ص ص
(د) ص ص خ ص ص
(ه) خ خ ص خ خ
(و) ص خ خ خ خ
هذه الحالة المرضية كثيرة التكرار في الممارسة المهنية وتتطلب العناية بتقييم الصعوبات المعرفية التي يعاني منها المريض. يجب توخي الحذر من الجزم بأن فقدان الذاكرة حالة نفسية في أي مريض بعد نهاية العقد الثالث من العمر. الأسباب النفسية غير العضوية بعد عمر الخمسين نادرة جداً وحتى إن لم يتم العثور على أسباب عضوية فقد تظهر في المستقبل القريب.
هناك عدة فحوص سريعة يتم استعمالها من قبل الطبيب أو الممرض أو الأخصائي النفساني في تقييم التركيز والذاكرة. هذه الفحوصات السريعة قد لا تكشف عن أعراض أو عجز في الوظائف القشرية العالية Higher Cortical Functions ويستحسن تحويل المريض صوب النفساني العصبي Neuropsychologist إذا كان هناك شك بوجود عجز وظيفي في الدماغ.
أهداف التقييم النفسي العصبي هي:
١ - الكشف عن العجز في الوظائف القشرية.
٢ - المساعدة في تشخيص الحالة.
٣ - المساعدة في العلاج والتأهيل.
نتائج الفحص النفسي العصبي قد تدفع الطبيب المعالج إلى عمل فحوص إشعاعية إضافية للعثور على الآفة المرضية بالإضافة إلى وضع خطة علاج.
السؤال الأول:
جميع الأجوبة صحيحة وهذا الفحص لابد من إتقانه وهو تقييم للتركيز المركز والمستمر. يمكن تقييمه بسرعة الأداء والإجابات الصحيحة. متى ما كان نتيجة هذا الفحص غير طبيعية فيجب عمل فحوص إضافية. وجود آفة في دائرة بابيز للذاكرة في أكثر الأمراض العضوية للذاكرة انتشاراً يتميز بصعوبة الذاكرة فقط وعدم وجود علامات صعوبات معرفية أخرى مثل التركيز. نتائج فحوص التركيز السريعة وحتى الذاكرة أحيانا لا يساعد في التشخيص السريع لهذه الحالة.
السؤال الثاني:
تعلم القائمة List learning فحص مفيد للغاية لدراسة قابلية التعلم والتركيز والذاكرة. تعلم المريض بعد نهاية المحاولات الأربعة بأنك ستسأله عن القائمة بعد خمسة دقائق وهذا يعتبر اختباراً للذاكرة بحد ذاته. لكن هذا الفحص لا يساعدك على التمييز بين فقدان الذاكرة النفسي والعضوي.
السؤال الثالث:
اختبار طلاقة الفئة أو الطبقة هو لتقييم الذاكرة الدلالية دون العاملة وقد يتأثر بوجود حالة وجدانية اكتئابية. هذا الفحص هو لوظائف الفص الجبهي عموما.
السؤال الرابع:
جميع الأجوبة صحيحة باستثناء الثالث. هذا الفحص لا بد من إتقانه وتقديمه لكل مريض يُحتمل إصابته باضطراب وظائف القشرية العليا، لكنه أيضاً يتأثر بالحالة الوجدانية للمريض. إذا كان الفحص طبيعيا يصعب القول بأن المريض يعاني من عطل في وظائف الفص الجبهي.
السؤال الخامس:
موقع فقدان الذاكرة الرجوعي تغير منذ فترة ويمكن ملاحظته أحيانا في فقدان الذاكرة العضوي. لكن وجود مثل هذا العطل الوظيفي لوحده يثير الشك بوجود فقدان الذاكرة النفسي أو ما نسميه اليوم التفارقي. يجب توخي الحذر في علاج المريض المصاب بفقدان الذاكرة الرجوعي النفسي وعدم تقديم أي مقترحات له عن سبب فقدان الذاكرة فقد يؤدي ذلك إلى ولادة ذكريات مزيفة خاصة بما يتعلق بتاريخ اعتداء جنسي.
السؤال السادس:
يبقى الفحص الأول هو أفضل الفحوص التي يجب إتقانها للتقييم الوظيفي للفص الجبهي واستعمال اختبار التقييم السلوكي لمتلازمة العطل الإداري Behavioural Assessment Of Dysexecutive Syndrome. هذا الفحص يساعدك على تحديد الصعوبات التي يعاني منها المريض بدقة والعمل على علاجه.
ما الذي حدث للمريض؟
هذا المريض حالة مرضية كثيرة المشاهدة في الممارسة المهنية. رجل أو امرأة بعد العقد السادس من العمر يعاني من نوبة التباس أو تخليط ويتم فحصه سريريا بصورة طارئة. الهدف الأول هو الكشف عن حدث وعائي في شرايين الدامغ يفسر الحالة مثل نوبة إقفارية عابرة Transient Ischemic Attack.
من الأفضل صياغة الحالة باحتمال وجود متلازمة العطل الإداري والتي تعني وجود عجز ما في الوظائف القشرية العالية في الدماغ والابتعاد عن تشخيص فقدان الذاكرة النفسي أو تعليل الالتباس بأسباب نفسية حتى وإن وجدت في أي مريض تجاوز الأربعين من العمر وإحالته صوب الأخصائي المتدرب في علم النفس العصبي Neuropsychology لتقييم وظائفه.
المريض المصاب بعجز في الوظائف الإدارية وخاصة مع متلازمة الفص الجبهي (هذه الحالة) من السهل استغلاله من قبل الآخرين ومن الأفضل الحديث معه قبل تطور العجز والموافقة على حمايته قانونيا.
قرار الحجز القانوني هو من اختصاص رجال القانون والمحاكم بعد دراسة الحالة النفسية العصبية. الحجز يكون مؤقتا أو لأجل معين ويتم مراجعته بصورة دورية. الإسراع في تطبيقه أفضل بكثير من الانتظار ووقوع المريض ضحية للآخرين.
مراجعة
1 Cunninghm E, Passmore A, McAulkey D, McGunniess (2015). Reciting the months of the year backwards: what is a normal score. Age Aging 44(3): 537-538.
2 Godefroy O, Azouvi P, Robert P, Roussel M, LeGall D, Meulemans T; Groupe de Réflexion sur l'Evaluation des Fonctions Exécutives Study Group.(2010) Dysexecutive syndrome: diagnostic criteria and validation study. Ann Neurol 68(6): 855-64.
واقرأ أيضًا:
الضحك والبكاء والطب النفسي / الطب النفسي واضطراب الشراء القهري / متلازمة عبادة المشاهير Celebrity Worship Syndrome
تعليقات الأعضاء