في العقود الأخيرة خاصة بعد ارتكاز الممارسة العملية العلاجية في الطب النفسي على التصنيفات القطعية أو الفئوية Categorical Classifications المختلفة للأمراض أصبح من المتواتر في الممارسة الإكلينيكية أن يجد المعالج مريض الوسواس القهري –مثلا- الذي أكمل علاجه بنجاح وقد أتى مرة أخرى للطبيب يشتكي من أعراض اضطراب نفسي آخر مثل اضطراب الاكتئاب أو اضطراب القلق الاجتماعي أو غيره من الاضطرابات، وقد أدى ذلك إلى ظهور تعبير التصاحب أو التواكب المرضي Co-Morbidity. إذن فالتواكب أو التصاحبُ المرضيِّ هو تعبير يقصدُ به وجود أكثرَ من اضطراب نفسي في مريض واحد، وفي حالات اضطراب الوسواس القهري يعتبر التواكب المرضي هو القاعدة وليس الاستثناء، حيث تبين الدراسات أن 90% من مرضى الوسواس القهري يعانون من اضطراب نفسي واحد على الأقل إضافة إلى اضطراب الوسواس القهري (Ruscio et al., 2010)، ولهذا التواكب جانبه السلبي حيث يزيد من مستوى الضيق والإعاقة النفسية وخطر محاولات الانتحار، مثلما له جانبه الإيجابي وهو حث المريض على طلب العلاج.
ومن المشهور والمعروف تقليديا أن اضطراب الاكتئاب الجسيم هو أكثر الاضطرابات النفسية تواكبا مع اضطراب الوسواس القهري (Quarantini et al., 2010) وقد ربط الإنجليزَ القدامى (Rachman, & Hodgson,1980) من المفكرينَ النفسيين فلاسفةً وأطباءَ ورجال دين ما بينَ اضطراب الوسواس القهري والاكتئاب، بل إنهم أطلقوا على حالات اضطراب الوسواس القهري اسم "الميلانكوليا الدينـيـة Religious Melancholy" وكلمة ميلانكوليا تعني الاكتئاب الشديد؛ وقد سبقهم أبو بكر الرازي في هذا الربط عندما أطلق على اضطراب الاكتئاب اسم الوسواس السوداوي (أبو هندي، 2003).
لكن اضطرابات القلق كمجموعة أكثر من الاكتئاب تواكبا مع الوسواس (Torres et al., 2006) ومن بين اضطرابات القلق نجد تواكب اضطراب القلق الاجتماعي (أو الرهاب الاجتماعي) مع اضطراب الوسواس القهري هو الأكثر شيوعا حيث تتراوح معدلات انتشاره في مرضى الوسواس القهري من 15% إلى 43,5% (Assuncao et al., 2012) كما يرتبط وجوده بمدة معاناة مرضية أطول واستجابة أقل للعلاج، ومن الجدير بالملاحظة أن العكس ليس صحيحا أي أن معدلات انتشار اضطراب الوسواس القهري في مرضى الرهاب الاجتماعي أقل من ذلك بكثير إذ تتراوح بين 2,3% و11,1% (Brown et al., 2001)، ورغم أن أسباب هذا التباين التواكبي Differential Comorbidity ليست واضحة في الأدبيات المنشورة تمام الوضوح.... إلا أن كانت معرفتنا بطرق دراسة التواكب المرضي قد تسهل لدينا تخمين السبب حيث يتم اختيار مرضى اضطراب معين ثم دراسة علامات وجود الاضطراب الآخر في أولئك المرضى، ولما كان المريض ذي التواكب بين الوسواس والرهاب الاجتماعي غالبا سيشتكي من الوسواس وليس من الرهاب الاجتماعي فإنه ستشمله عينة مرضى الوسواس القهري ثم يكتشف وجود نسبة تواكب عالية من الرهاب الاجتماعي، في حين أن مريض الرهاب الاجتماعي دون وسواس هو الذي سيشتكي من أعراض الرهاب ويشخص على هذا الأساس، وهكذا يمكننا ببساطة استنتاج سبب هذا التباين التواكبي.
ما هو المشترك بين الرهاب الاجتماعي والوسواس القهري؟
هناك كثير من نقاط التشابه بين كلا هذين الاضطرابين ويمكننا تقسيمها إلى أربعة أقسام هي:
1- الميزات أو الخصائص النفسية والإكلينيكية المشتركة بين مريض الوسواس ومريض الرهاب: وتشمل ارتفاع مستوى القلق والتحاشي الاجتماعي فضلا عن قوة استجابة الجهاز العصبي المستقلي للعديد من المحفزات(Black & Noyes, 1991)، وكذلك انخفاض الانبساطية، وفرط الحساسية لمشاعر الإحراج والخزي، والتفكير الكارثي (Rapee & Heimberg, 1997) فهذه الخصائص كثيرا ما توجد في مريض الوسواس كما توجد في مريض الرهاب الاجتماعي، كما يتشابه الاضطرابان في سن البداية المبكر والمسار المرضي المزمن ذي الهدئات والانتكاسات، والتأثير الجسيم على الأداء الوظيفي للمريض رغم احتفاظه باستبصاره (Black and Noyes, 1991)، وأخيرا يستجيب كلا الاضطرابين لعقاقير الم.ا.س.ا وللعلاج المعرفي السلوكي.
2- نتائج القياسات العصبية النفسية Neuropsychological Findings المتماثلة: تبين القياسات العصبية النفسية مستوى أداء منخفض لمرضى الوسواس القهري مقارنة بمرضى اضطراب الهلع واضطراب القلق المتعمم فيما يتعلق بالمهام أو الوظائف التنفيذية العليا Executive Functions في حين يكون أداء مرضى القلق الاجتماعي مشابها لمرضى الوسواس القهري.
3- نقاط الضعف المزاجية Temperamental Vulnerabilities المشتركة (Demirkan et al., 2011)، وتشمل ثلاث نقاط هي فرط الحساسية للقلق High Anxiety Sensitivity وفرط التثبيط السلوكي Behavioral Inhibition وانخفاض تحمل الكرب Distress Tolerance وكلها نقاط ضعف تهيئ لمستويات عالية من القلق، ويعني فرط الحساسية للقلق خوفا شديدا من السلوكيات والأحاسيس المرتبطة بخبرة القلق، وهو ما يؤدي إلى إساءة تفسير تلك الأحاسيس مما يزيد الخوف والقلق وينشئ حلقة مفرغة، وأما فرط التثبيط السلوكي فيعني النزوع الدائم لإظهار الخوف والانزعاج في المواقف الجديدة بالنسبة للشخص، وأخيرا يعني انخفاض تحمل الكرب نقصا في القدرة (الحقيقية أو المدركة) على تحمل الانفعالات الكربية.
4- نقاط الضعف المعرفية Cognitive Vulnerabilities المشتركة: وهي سمات معرفية وشعورية تمثل نقاط ضعف تشارك بشكل أو بآخر في تهيئة الخلفية المعرفية لأي أو كلٍّ من الاضطرابين، وتشمل هذه النقاط الخوف من التقييم السلبي Fear of Negative Evaluation والكمالية Perfectionism وعدم تحمل اللايقين Intolerance of Uncertainty وأخيرا القلق المرضي Pathological Worry. وتعني سمة الخوف من التقييم السلبي مزيجا من العوامل المعرفية والسلوكية السلبية المتصلة بإمكانية حدوث وخبرة التقييم الاجتماعي وهي جزء لا يتجزأ من النماذج المعرفية التي تفسر اضطراب القلق أو الرهاب الاجتماعي (Clark & Wells, 1995) كما أنها صفة واضحة في كثير من مرضى الوسواس.
وأما الكمالية فنستطيع تعريفها بأنها مزيج من معايير الأداء الشخصية العالية بشكل غير معقول مع الإفراط في النقد الذاتي لعدم تحقيق تلك المعايير، أو جَعْل أيّ خطأ بسيط سيئا مثل عيب كامل والرغبة في الوصول بالأداء إلى مستويات قياسية مما يؤدي إلى بطء الأداء وكثيرا ما يؤدي إلى التكرار، وليست الكمالية تشخيصا مرضيا من تشخيصات الطبيب النفساني إلا أن التفكير المتسم بالكمالية أو الرغبة في الكمالية والمطالبة بها في أداء الذات أو أداء الآخر كلها صفات وسمات تكمن خلف كثير من التشخيصات مثل اضطرابات الاكتئاب والقلق ونوبات الغضب واضطراب الوسواس القهري ومشكلات العلاقات بين الأشخاص وغيرها من تشخيصات الطبيب النفساني، لكنها أوضح ما تكون في مرضى الوسواس القهري واضطراب الشخصية القسرية وأيضًا في كثير من مرضى القلق الاجتماعي، وقد بينت الدراسات القليلة التي أجريت لقياس الأبعاد المختلفة للكمالية ارتفاع درجات تلك الأبعاد في كل من مرضى الوسواس القهري والقلق الاجتماعي مقارنة باضطرابات القلق الأخرى، ويظهر بعد الشك المرضي في الأفعال Doubts About Actions أعلى في مرضى الوسواس بينما القلق إزاء الأخطاء Concern Over Mistakes أعلى في مرضى الرهاب الاجتماعي (Wheeler et al., 2011).
وعدم تحمل اللايقين أو عدم تحمل الشك هو سمة معرفية يمكننا تعريفها بأنها عدم القدرة على تقبل احتمال أنّ الأحداثَ السلبيةَ قَدْ تَحْدثُ في المستقبلِ، مهما كان ذلك الاحتمال ضعيفا من الناحية الواقعية، ويعرفها البعض بأنها الميل المفرط من جانب الشخص لتوقع حدوث حدث سيء أو خطأ ما غير مقبول دون اعتبار للاحتمالية الواقعية لحدوث ذلك الحدث، ودون قدرة على الاطمئنان حتى برغم اتخاذ كل الاحتياطات المعقولة لمنع الخطأ أو الحدث السلبي ونجد قناعات لدى ذلك الشخص مثل أن اللاتأكد (أو الشك) حالة معيقة وغير مقبولة وأنها تمنع الأداء المثالي لأي عمل... إلخ وهو ما يجعل الموسوس يكافح كفاحا شديدا في محاولة للوصول إلى التأكد 100% فلا هو يصل ولا هو يكف عن المحاولة وتكرار المحاولة، ونجد هذه السمة كذلك معيقة في مرضى القلق الاجتماعي خاصة المعنيين بالخوف المفرط من انتقاد المظهر أو الأداء.
وأخيرا يعني القلق المرضي سلسلة من الأفكار والصور مشبعة بالمشاعر السلبية وخارجة إلى حد ما عن السيطرة، ونجد قابلية عالية لذلك لدى كل من مريض الوسواس القهري (في كل ما يتعلق بموضوع وسوسته) ومريض الرهاب الاجتماعي (خاصة في سيناريوهات ما قبل الأداء وما بعد الأداء فضلا عن الحاصل أثناء الأداء).
في أي مريض وسواس قهري يزيد احتمال وجود القلق الاجتماعي؟
من المهم للطبيب النفساني بناء على ما سبق أن يسأل وأن يستكشف أعراض القلق الاجتماعي في كل مريض وسواس قهري، خاصة وأن الاحتمال الأغلب في حالة وجود أي اضطراب إضافة لاضطراب الوسواس القهري هو أن يشتكي المريض من أعراض الوسواس القهري فقط أو على الأقل أولا لأنها الأكثر إزعاجا بالنسبة للمريض من بين كل أعراض الاضطرابات النفسية المختلفة، وهناك مجموعة من الأسئلة التي تساعد في اكتشاف أعراض القلق الاجتماعي عندما لا يشتكي المريض منها بصورة مباشرة مثلا:
هل تنزعج بشكل مفرط أو غير معقول بسبب:
الخوف الشديد والمستمر في المواقف الاجتماعية التي قد يقيمك فيها الناس؟
الخوف من أنك ستهان أو تنتقد بشدة بسبب أفعالك؟
الخوف من أن الناس ستلاحظ احمرار وجهك، أو تعرقك، أو ارتجافك، أو تظهر علامات أخرى للقلق؟
أنك تتجنب المشاركة في الفعاليات الاجتماعية قدر استطاعتك؟
وجود أعراض قلق أخرى تتعارض مع سلاسة حياتك اليومية؟
وإضافة لذلك هناك صفات معينة تميز مريض الوسواس القهري الأكثر احتمالية للمعاناة أيضًا من اضطراب الرهاب الاجتماعي، وذلك بناء على نتائج عدد من الدراسات:
1- السمات الديموجرافية : عادة ما يوجد التواكب في مريض الوسواس القهري الذكر الأعزب العاطل وذي المستوى التعليمي المنخفض (Acarturk et al., 2008)، كما تزيد الاحتمالية في المريض ذي البداية المبكرة للأعراض وذي الأعراض الشديدة إكلينيكيا وذات المدة الأطول، وكذلك في وجود انتحارية أعلى وأعراض التكديس القهري (Wheaton et al., 2008).
2- السمات السريرية (الإكلينيكية): عادة ما يتواكب الرهاب الاجتماعي مع مريض الوسواس القهري المتواكب مع الاكتئاب الجسيم، أو اضطرابات القلق الأخرى أو اضطراب التشوه الجسدي وأيضًا مع اضطرابات الأكل وإدمان الكحول والحشيش (Buckner et al., 2008) وأيضًا مع اضطرابات العرات Tic Disorders
الاعتبارات العلاجية في حالة تواكب القلق الاجتماعي والوسواس:
عندما يواجه المعالج النفساني بمثل هذه الحالة ماذا عساه يفعل؟ أي الاضطرابين يعالج أولا الوسواس أم الرهاب؟ أم بناء على شكوى المريض (والتي غالبا ما تكون من الوسواس القهري وليس الرهاب الاجتماعي)؟ وقد بينت خبرتنا الشخصية أن الأفضل هو محاولة مناجزة كلا الاضطرابين معا نظرا لكون أعراض الرهاب الاجتماعي كثيرا ما تكون سببا في تفاقم أعراض الوسواس القهري ومن حسن الحظ أن العلاج العقاري في الاضطرابين واحد وهو أي من عقاقير الم.ا.س.ا، إلا أن هناك من نتائج الدراسات ما يشير إلى استجابة أضعف للم.ا.س.ا في مرضى الوسواس القهري ذوي المهارات الاجتماعية الضعيفة (Carrasco, et al., 1992).
وفيما يتعلق بالعلاج المعرفي السلوكي وهو طريقة العلاج المفضلة في الاضطرابين فإن من تقنياتها ما هو مشترك في علاج الحالتين ومنها ما هو خاص بكل اضطراب ويمكننا تقسيمهما بشكل عام إلى :
1- تقنيات معرفية سلوكية مشتركة: حيث يطبق التعرض ومنع الاستجابة بنفس الجوهر والفهم، كما يكون العمل المعرفي على نقاط الضعف المعرفية المشتركة هو نفسه.
2- تقنيات معرفية سلوكية معينة: تتعلق بالأعراض الخاصة بكل اضطراب مثل تدريبات المهارات الاجتماعية وتدريبات تأكيد الذات وتدريبات الانتباه، ومثل إجراء الاستبيانات.
المراجع:
1- وائل أبو هندي (2003): الوسواس القهري من منظور عربي إسلامي، عالم المعرفة إصداريونيو 2003 عدد 293.
2- Ruscio A.M., Stein D.J., Chiu W.T., Kessler R.C. (2010): The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the national comorbidity survey replication. Molecular Psychiatry ;15: 53–63.
3- Quarantini L.C., Torres A.R., Sampaio A.S., Fossaluza V., Mathis M.A., Do Rosa´ rio M.C., Fontenelle L.F., Ferrao Y.A., Cordioli A.V., Petribu K., Hounie A.G., Miguel E.C., Shavitt R.G., Koenen K.C.(2010): Comorbid major depression in obsessive-compulsive disorder patients. Comprehensive Psychiatry; 65; 22–27.
4- Rachman, S.J.& Hodgson R.J.(1980): Obsessions And Compulsions. Printice-Hall, Inc ; Englewood cliffs, New Jersy. p. 22-23.
5- Torres A.R., Prince M.J., Bebbington P.E., Bhugra D., Brugha T.S., Farrell M. (2006): Obsessive–compulsive disorder: prevalence, comorbidity, impact, and help-seeking in the British National Psychiatric Morbidity Survey of 2000. Am J Psychiatry ;163: 1978–1985.
6- Assuncao M.C.,Mathis M.A.D, Gedanke Shavitt R., Arzeno Ferrao Y., Rosa´ rio M.C.D & Rodrigues Torres A (2012): Social phobia in obsessive–compulsive disorder: Prevalence and correlates. Journal of Affective Disorders;143: 138–147.
7- Brown T.A., Campbell L.A., Lehman C.L., Grisham J.R., Mancill R.B.(2001): Current and lifetime comorbidity of the DSM-IV anxiety and mood disorders in a large clinical sample. Journal of Abnormal Psychology; 110: 585–599.
8- Black, D., Noyes, R., (1991): Comorbidity and obsessive-compulsive disorder. In: Maser, J., Cloninger, R.E. (Eds.), Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. American Psychiatric Press Inc, Washington.
9- Rapee, R.M., Heimberg, R.G., (1997): A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behaviour Research and Therapy 35, 741–756.
10- Demirkan A., Penninx B.W., Hek K., Wray N. R., Amin N., Aulchenko Y.S., Middeldorp C. M. (2011): Genetic risk profiles for depression and anxiety in adult and elderly cohorts. Molecular psychiatry; 16: 773–783.
11- Clark D.M., & Wells A. (1995): A cognitive model of social phobia. In R.G. Heimberg, M. Liebowitz, D. Hope, & F. Schneier (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment . New York, NY: John Wiley & Sons;12: 69–93.
12- Wheeler H.A., Blankstein K.R., Antony M.M., McCabe R.E., & Bieling P.J. (2011): Perfectionism in anxiety and depression: Comparisons across disorders, relations with symptom severity, and role of comorbidity. International Journal of Cognitive Therapy; 4: 66–91.
13- Acarturk C., De Graaf R., Straten V.A.N., Have A., Cuijpers M.T. (2008): Social phobia and number of social fears, and their association with comorbidity, health-related quality of life and help seeking: a population-based study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology ;43 :273-279.
14- Wheaton M., Timpano K.R., Lasalle-Ricci V.H., Murphy D.(2008): Characterizing the hoarding phenotype in individuals with OCD: associations with comorbidity, severity and gender. Journal of Anxiety Disorders ;22: 243–252.
15- Buckner J.D., Schmidt N.B., Lang A.R., Small J.W., Schlauch R.C., Lewinsohn P.M. (2008): Specificity of social anxiety disorder as a risk factor for alcohol and cannabis dependence. Journal of Psychiatric Research; 42: 230–239.
16- Carrasco, Jose L.; Hollander, Eric; Schneier, Franklin R.; Liebowitz, Michael R. (1992): Treatment outcome of obsessive compulsive disorder with comorbid social phobia. Journal of Clinical Psychiatry, Vol 53(11), Nov 1992, 387-391.
واقرأ أيضًا:
النظريات المعرفية للرهاب الاجتماعي/ نفس اجتماعي: خجل اجتماعي Social Shyness/ نفسي عصابي رهاب اجتماعي Social Phobia
تعليقات الأعضاء