رغم أن الحكة وما تستدعي من الهرش هما العرض الأكثر شيوعا في مرضى الجلد إلا أن هذا العرض -بما يحتويه من شعورٍ هو الإحساس بالحكة ومن سلوك هو الهرش- ما يزال هو الأقل حظا علميا مقارنة بغيره من الأعراض من ناحية فهمنا للآلية الفسيولوجية التي يحدث بها، أقل حظا علميا لأن العلم حتى منتصف القرن العشرين لم يكن يعرف أن الإحساس بالحكة مختلف عن الإحساس بالألم ولم يدرس بالتالي كما يستحق، مع أن الإنسان يستطيع ببساطة شديدة أن يستشعر الفرق بين الحكة والألم وبمجرد أن يسأل نفسه، أقل حظا علميا لأنه حتى الآن لا توجد إجابة علمية على سؤال ما هي العلاقة بين الحكة والهرش ولماذا يؤدي الهرش إلى تقليل الإحساس بالحكة؟! ورغم أنه ثبت أن إحساس الحكة يصاحبه نشاط في مناطق الإحساس والحركة في قشرة فص المخ المعاكس Contralateral Hemisphere وكذلك في مناطق المشاعر والانفعالات (Savin, 1998) حتى أصبح مفهوما أن الحكة تأتي من المخ وليست من الجلد وهو ما يؤكد وجود العوامل النفسية في أسباب الحكة والهرش.... رغم ذلك ما تزال معرفتنا بالوظيفة البيولوجية (والنفسية والاجتماعية) لهذا الإحساس المزعج ضعيفة مقارنة بغيره.
كذلك تعتبر العلاقة بين الجلد والجهاز العصبي والنفسي وثيقة فهما مرتبطان منذ المنشأ الجنيني إذ يتطور كل من الجلد الخارجي وملحقاته (الشعر والأسنان والأظافر والغدد العرقية...إلخ) والجهاز العصبي وملحقاته من الأدمة Ectoderm أو الطبقة الخارجية للجنين، ويستمر هذا الارتباط مدى الحياة إذ تستمر أهم علامات المشاعر والانفعالات تظهر من خلال الجلد والشعر حيث يستخدم الجهاز النفسي العصبي الجلد كأداة للتواصل والتعبير عن المشاعر والانفعالات المختلفة، ويلعب الجلد نتيجة لذلك دورا هاما في التفاعلات الاجتماعية، وكأمثلة على المشاعر والانفعالات التي يعبر عنها عبر الجلد: احمرار الجلد (في الوجه) تعبيرا عن الخجل أو الارتباك وشحوب الجلد (في الوجه) وربما التعرق عند الخوف وكذلك وقوف الشعر والقشعريرة Gooseflesh إلخ.... وكلها انفعالات يتم التعبير عنها من خلال الجلد وملحقاته، وأما الأكثر علاقة بموضوع مقالنا هذا فهو أن سلوك الهرش وما يتبعه من حكة كثيرا ما يعبران عن مشاعر الإحباط والغضب وربما الحيرة بمعنى أن الإنسان يهرش في مواقف الإحباط أو الغضب أو الحيرة بل إنه تعبيرا عن التفكير كثيرا ما يهرش الإنسان فوده!
كذلك من المعروف بشكل عام أن المناجزة الناجحة لثلث المرضى على الأقل في عيادات علاج الأمراض الجلدية Dermatology Clinics تعتمد أساسا على اكتشاف وعلاج العوامل النفسية خاصة أن دور تلك العوامل واضح في معظم المرضى فإن لم تكن سببا أو من ضمن الأسباب تكون عاملا فاعلا في فترات اتقاد المرض الجلدي فضلا عن زيادة وقع الأعراض على المرضى في أوقات الكرب أو الاكتئاب لاسيما الحكة، فمن المعروف عند أطباء الجلد Dermatologists أن أي مرض يسبب الحكة تكون حكته أشد في أوقات الكرب والانفعالات السيئة، وهناك حالات كثيرة في عيادات الأمراض الجلدية أعراضها هي الحكة والهرش المتعمم أو الموضعي في غياب أي مرض جلدي معروف وغياب أي مرض جسدي معروف بينما تظهر بعض أو كل علامات الاضطراب النفسي (9% من مرضى الحكة في المستشفيات) وهذه الحالات يشخصها طبيب الأمراض الجلدية أحيانا: الحكة نفسية المنشأ Psychogenic Pruritus أو اضطراب الحكة الوظيفي Functional Itch Disorder وأحيانا التهاب الجلد العصبي Neurodermatitis وأحيانا التسَحُّج "أو السلخ" النفسي Psychogenic Excoriations أو التسحج العصبي Neurotic Excoriation أو اضطراب نبش الجلد Skin Picking Disorder وأحيانا نبش الجلد القهري Compulsive Skin Picking Disorder وكما يظهر من الاسم (Calikusu et al., 2003) فإن التسمية الأخيرة تشير إلى الانتماء لنطاق الوسواس القهري وأما رسميا في تصنيفات الطب النفسي فإن هذه الحالات تقع ضمن إما ضمن اضطرابات العادات والنزوات Habit & Impulse Disorders أو اضطرابات التحكم في الاندفاع Impulse Control Disorders أو ربما بعض الحالات تقع ضمن مجموعة تشخيص اضطراب جسدي الشكل Somatoform Disorders إذ ليس هناك اعتراف بعد بوجود اضطراب حكة قائم بذاته، وفي هذا ظلم لإحساس الحكة مقارنة بابن عمه إحساس الألم والذي يحظى بتشخيص منفرد هو اضطراب الألم Pain disorder نفسي المنشأ.
ومن الحالات المحيرة للطبيب والأكثر إزعاجا وإحراجا للمريض والتي توجد فيها حكة موضعية دون أسباب جلدية هناك الحكة الشرجية Psychogenic Pruritus ani والحكة الصفنية Pruritus Scroti Psychogenic والحكة الفرجية Psychogenic Pruritus vulvae والمقصود هو الفرج الأنثوي (Nunns, 2002) وهذه الأخيرة هي سبب كتابة هذا المقال حيث نقدم بعضا من المتاح علميا عن الحكة نفسية المنشأ مع ذكر وصف التاريخ المرضي لحالة حكة فرجية مجهولة السبب Idiopathic Pruritus vulvae حسب تشخيص طبيب النساء والتوليد والتي اتضح بالفحص أنها مريضة وسواس قهري بامتياز كما سنبين بعد قليل.
ويبين البحث عن الدراسات والأدبيات المتاحة في موضوع الحكة الفرجية نفسية المنشأ ندرة المعلومات المتاحة فهناك غالبا بعض دراسات الحالات التي يعرض فيها التاريخ المرضي لحالة أو أكثر ثم يقوم الكاتب بالشرح والتحليل وأغلب الحالات الموجودة علق عليها منتمون إلى مدرسة التحليل النفسي وفي تلك التحليلات ترتبط الحكة الفرجية نفسية المنشأ بسمات الشخصية الهستيرية Histrionic Personality Traits والرضح الجنسي Sexual Trauma والإحباط الجنسي (Illespie, 1938) إلا أننا لم نجد شيئا من ذلك في هذه الحالة، وبرغم ما بينته الدراسات والتقارير عن هذه الحالات من وجود خاصيتي الألم Pain والإمتاع Pleasure لكل من الحكة والهرش (Stokes, 1930) بل إن هناك من يوافقن على اعتباره شكلا من أشكال الاسترجاز، رغم ذلك فإن الإحساس بالمتعة كان مكبوتا تماما في هذه الحالة:
تبلغ "علا" من العمر 22 سنة أكملت دراستها وحصلت على ليسانس الآداب قسم آثار، ولدها توفاه الله وهي بنت 9 سنوات، لجأت للطبيب النفساني بسبب خوفها من أن تكون شاذة الميل الجنسي لأنها شعرت بالإثارة الجنسية تجاه أمها عندما كانت تتحسس جسدها من رجليها إلى رقبتها لأن أحد المعالجين بالقرآن طلب منها ذلك بينما هو يقرأ على أمها (لأنه لا يجوز له أن يلمس جسد الأم).... وبينما كانت تتحسس جنبيّ أمها شعرت بالإثارة الجنسية.... دهمتها فكرة أنها بهذا الشكل تصبح شاذة جنسيا، وفي اليوم التالي فاجأتها فكرة أنها نظرت إلى أختها بشهوة وأنها عندما لامستها في المطبخ شعرت بشهوة...... وكل هذه أدلة على شذوذها.... مثلما انجذابها لأجساد النساء في المواقع الجنسية بدلا مما كانت عليه في السابق من الانجذاب لأجسام الرجال، بل إن شذوذها أصبح الآن أسوأ لأنها أحيانا تشتهي نفسها فقد صارت وهي تبدل ملابسها تنظر إلى عورتها في المرآة فتشعر باللذة أحيانا، وإن كانت أحيانا لا تشعر بشيء وهو ما يطمئنها بعض الشيء على نفسها...
سألها الطبيب النفساني هل تعتبرين نفسك موسوسة فقالت أن هذا هو موضوعها الثاني فهي كانت تتناول علاجا للوسواس القهري لأن عندها وسواس الغشاء كما قالت لها طبيبة نفسانية منذ سنوات ووصفت لها دواء فافرين وقد استخدمته عدة أشهر لكنها تركته لأنها لم تستطع التوقف عن عادة الكشف على نفسها باستخدام مرآة صغيرة لتتأكد من وجود غشاء البكارة سليما عدة مرات كل يوم وهو سبب زيارتها لتلك الطبيبة النفسانية محولة من طبيبة النساء،.... سألها الطبيب عن سبب الشك في تعرض الغشاء للأذى فقالت في الأول كانت العادة السرية فأنا كنت أمارسها منذ طفولتي دون أن أعرف أنها خطأ ودون أن أعرف شيئا عن الغشاء ثم عندما عرفت بوجود الغشاء انتابني الشك في أني آذيت نفسي وبعد طمأنة أول طبيب نساء لي بيومين جاءتني فكرة أنه أذاني دون قصد وطلبت من أمي زيارة طبيب آخر أو طبيبة للاطمئنان وفعلا ذهبت إلى طبيبة نساء لكنني لم أثق في طمأنتها لي لأني اكتشفت أن الطبيب الأول أستاذها... وهكذا ظللت ألح على أمي حتى قامت هي بالكشف علي بنفسها لتطمئنني وبعد ذلك أصبحت أنا أطمئن نفسي باستخدام المرآة وعندما اكتشفت أمي ذلك أخذتني إلى الطبيبة التي نصحتها بعرضي على الطبيبة النفسانية.... لكن بلا فائدة وإن كان هذا الموضوع الآن أقل مما كان بصراحة لأن موضوع الشذوذ هذا كارثة لم تكن في الحسبان.
سألها الطبيب ولماذا يستمر الشك أصلا في الغشاء يا "علا" أما زلت تمارسين العادة السرية فقالت لا تركتها منذ عرفت أضرارها، لكنني أخيرا أصبحت أمارسها أحيانا لأثبت لنفسي أني طبيعية الميل الجنسي لكن لم تعد هي ما يخيفني على الغشاء، فقال الطبيب النفساني إذن لماذا لا يستمر اطمئنانك لسلامة الغشاء؟ فسكتت لبرهة ثم احمر وجهها وقالت: أنا آسفة يا دكتور أصله سبب محرج وليس له علاج! فسألها ما هو؟ قالت إنه الهرش فسألها أي هرش؟! قالت منذ سنتين وأنا أهرش كثيرا من تحت وعرضت المشكلة على عديدين من أطباء النساء وأطباء الجلدية وكلهم ليس عندهم حل! فقال الطبيب أنت تعرفين أن أذية الغشاء ينتج عنها قطرات دم فما الداعي للشك فقالت كل مرة أهرش حتى ينزل دم ولا أعرف هل من جلدي أم الغشاء!
تم التواصل مع طبيب الأمراض الجلدية الذي يتابع حالتها والذي أكد أن حالة حكة الفرج مجهولة السبب ولا توجد أي أسباب عضوية ولا تأثيرات على الجلد إلا تلك الناتجة عن الهرش الجنوني وأنه كان يشك في وجود أسباب نفسية، لكن الأم طلبت منه ألا يخبر "علا" بذلك لأنها جربت الطب النفسي ولم تستفد، وقد جرب معها كل الوسائل المعتادة في التعامل مع هذه المشكلة عدا العلاج النفسي ولكنها لم تستفد، وكانت "علا" مصرة على إحساسها بالحكة والرغبة في الهرش لا يقاوم وأنها مهما حاولت ألا تهرش تفشل وكثيرا ما حاولت التوقف قبل حصول جروح في الجلد ولكنها بمجرد أن تبدأ الهرش يصعب عليها إيقافه برغم الجروح وقطرات الدم
خطبت "علا" مرتين في المرة الأولى لم تكتمل الخطبة لأنها لم تكن تحب خاطبها وفي المرة الثانية فسخت الخطبة لأنها اكتشفت بعد سنتين أن خطيبها الذي أحبته بصدق مدمن حشيش وبانجو فضلا عن أنه خدعها وجعلها تقترض مبلغا ماليا من البنك ليفتتح مشروعا (محل صيانة تليفون محمول) وأخذ المال منها ولم يُعد منه شيئا حتى الآن، كذلك أظهر أخذ التاريخ المرضي المفصل للوسواس أن أول وسوسة كانت عند سن 14 سنة وتمثلت في وساوس السب والتجديف ثم الوسوسة بالخوف من المرض والموت مرورا بوساوس الوضوء والصلاة ووساوس الاشمئزاز المفرط ثم الوسوسة بالبكارة والوساوس الجنسية وأخيرا وسواس الشذوذ الجنسي.
كيف تمت المعالجة:
تَضمّنت المعالجةُ المعرفية السلوكية تَعليم المريضة حول الاضطراب وأسباب إدامة الأفكار التسلطية، إضافة إلى التعرّض إلى المواقف والحالاتِ التي تُسبّبُ زيادة الأحداث العقلية التسلطية (على سبيل المثال، في هذه الحالة "وسواس الشذوذ الجنسي في بنت": الاغتِسال في حمامات النساء في النوادي الرياضية، النظر إلى مجلات الأزياءِ التي تعرض أجساد النساء، احتضان أمها أو أختها وفي البداية كان مجرد الجلوس بالقرب من أيهن.....إلخ، وكل ذلك دون أداء الأفعال القهرية).
وتركز العمل طوال الوقت على الأفكار التلقائية السلبية التي كانت تهاجم المريضة في مصاحبة انفعالها بالوسواس وكيفية التعامل معها، إضافة إلى إقناعها بإهمال احتياطات الأمان التي كانت تتخذها غالبا في المواقف الاجتماعية مع البنات أو النساء مثل تحاشي توجيه النظر إلى منطقة البطن وما تحتها وكذلك إقناعها بالإحجام عن أداء الأفعال القهرية التي كانت تلجأ لها لتهدئ من إلحاح الوساوس مثل الانفراد بالنفس لتفكر وتتخيل وربما تمارس الاسترجاز متخيلة نفسها مع رجل!
وكذلك استخدمت تقنية إعادة الهيكلة المعرفية Cognitive Restructuring من أجل تعديل طريقة التفكير والتصرف، وكان من أهم التوجيهات الأساسية والعامة لها:
- في المواقف الاجتماعية لا تدقّقي في ردود أفعالكِ تجاه الإناث من حولك الجذّابات أو غير الجذابات.
- عند الانفراد بنفسك لا تَتخيّلي نفسك في المواقف الجنسيةِ الشاذة مع الإناث للاستكشاف والتَدقيق والتفتيش في ذاتك كيف تَشْعرُين وتحسين بهن؟
وأما فيما يتعلق بوسواس الغشاء فقد تركز العمل من الناحية المعرفية على تصحيح المفاهيم الخاطئة المتعلقة بالاسترجاز من ناحية آثاره الصحية وآراء الفقهاء فيه، وكان من الملاحظ تضخم الشعور بالذنب لديها بشكل مبالغ فيه وقد أسهم تصحيح المفاهيم في تحسين ذلك، أيضًا أمكن في الثلث الأخير من الجلسات العلاجية الاتفاق على رؤية حكة الفرج وهرشه كنوع من الألم أو العقاب (الممزوج بقدر من اللذة الجنسية وهو قناعة لم يكن الوصول لها ممكنا قبل ثمانية عشرة جلسة).
ومن الناحية السلوكية تركز العمل على التقليل التدريجي والتأجيل المتتالي لطقس الكشف على نفسها باستخدام المرآة في الوقت الذي كانت نوبات الهرش على نفس معدلها (كل ليلة تقريبا).... فتم تقليل مرات الكشف من أو مرتين ثلاثة مرات يوميا إلى مرة واحدة يوميا ثم إلى مرة كل يومين وهكذا حتى وصلنا إلى مرة كل 5 أو 7 أيام وعند هذه المرحلة فوجئت "علا" وطبيب الأمراض الجلدية بأن نوبات الهرش بدأت تقل بالتدريج ووصفت "علا" ما حدث بقولها في البداية كنت عندما أشعر بالحكة أشعر بأني لا سبيل لدي لعدم إتباعها بالهرش لكنني أصبحت بعد عدة أسابيع أستطيع الاختيار أهرش أو لا أهرش..... وأما أخيرا فقد نقصت مرات الشعور بالحكة ونقصت شدتها أيضًا، حتى أنني يمكن أن أبقى ثلاثة أيام ناسية وأسبوعا بلا هرش!
وأما العلاج العقاري فقد فضلنا استخدام عقار الكلوميبرامين Clomipramine (أو الأنافرانيل Anafranil ) بجرعات متزايدة وصولا إلى 150 مجم يوميا على جرعتين بعد الأكل وسبب تفضيله هو تأثيره المضاد للهيستامين Antihistaminic فضلا عن وجود تاريخ لعدم التحسن على عقار الفلوفكسامين Fluvoxamine ، إضافة إلى عقار الهيدروكسيزين Hydroxyzine ( أو الأتراكس Atarax ) وهو مضاد للهيستامين يفضله أطباء الجلدية في علاج الهرش الليلي وقد وافق عليه طبيب الأمراض الجلدية إضافة إلى بعض المستحضرات الموضعية.
المراجع:
1- Savin JA. (1998): How should we define itching? J Am Acad Dermatol 1998; 39: 268–269
2- Nunns, D. (2002) Pruritus vulvae. Current Obstetrics & Gynaecology 12(4), 231-234.
3- Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. (2003): The relation of psychogenic excoriation with psychiatric disorders: a comparative study. Compr Psychiatry 2003; 44: 256–261.
4- Illespie, R. D. (1938): Psychological aspects of skin diseases. Brit. J. Dermatol. and Syph., 50:1, 1938.
5- Stokes, J. H. (1930): The effect on die skin of emotional and nervous states—II w Masochism and odier sex complexes in the background of neurogenous dermatitis. Arch. Dermat. & Syph., 22:803, 1930.
تعليقات الأعضاء