في يوم ٣١ كانون الأول ٢٠١٩ أعلمت الجهات الصحية الصينية منظمة الصحة العالمية بوجود ٤٤ حالة من التهاب رئوي غي معروف السبب، وجميع المصابين لهم علاقة بسوق طعام بحري Seafood وحيوانات برية. بعد ذلك أعلنت منظمة الصحة العالمية الكشف عن فيروس كورنا جديد في هؤلاء المرضى، وبدأ المرض ينتشر وبائياً. تم إعلان حالة طوارئ صحية عالمية يوم ٣٠ كانون الثاني ٢٠٢٠. انتشر المرض في العديد من أقطار العالم وتم إعلان جائحة Pandemic يوم ١١ آذار ٢٠٢٠.
وبائيات Epidemiology
تتغير الأرقام بسرعة وآخر ما هو معتمدٌ طبياً هو:
٨٧٪ من الحالات في أعمار ٣٠-٧٩ عاماً.
واحد ٪ في عمر دون تسعة أعوام.
١٪ في أعمار ١٠ – ١٩ عاماً.
٥١٪ ذكور.
هذه الأرقام هي من الصين. أما في الولايات المتحدة الأمريكية فالأرقام هي لأعمار أعلى من ٦٥ عاماً:
٣١٪ من جميع المصابين.
٤٥٪ من الداخلين في مستشفى.
٥٣٪ من حالات العناية المركزة.
٨٠٪ من الوفيات. أكثر الوفيات هي في عمر بعد ٨٥ عاماً.
هناك الكثير من الفرضيات والمعلومات التي يصعب تأكيدها الآن ومنها ما يساعد في انتشار الفيروس وهو برودة الجو وجفافه.
فيروس كورونا
تم تعريف الفيروس أولاً SARS-Cov2 من عائلة beta coronavirus وتم العثور عليه في عينات من غسل القصيبات والأسناخ Bronchoalveolar Lavage في الرئة. هذه عائلة من فيروسات حمض ريبي مغلف Enveloped RNA وتسبب أمراضا مثل الزكام، متلازمة الضيق التنفسي الشديد SARS والمتلازمة التنفسية الشرق أوسطية MERS. تتجول هذه الفيروسات في العديد من الثدييات مثل الخفاش والإبل والطيور، ونادراً ما يقفز الفيروس من الحيوان إلى الإنسان كما حدث مع SARS و MERS.
الفيروس ينتمي إلى صنف Sarbecovirus Subgenus لعائلة Coronaviridae وهو العضو السابع الذي يصيب الإنسان. يشبه هذا الفيروس إلى حد كبير فيروس كورونا في الخفاش ولكنه يختلف إلى حد ما من فيروس SARS و MERS. هناك سلالتان من الفيروس وهما L و S. سلالة L أكثر شراسة وظهر في البداية ويصيب ٧٠٪ من المرضى حسب الدارسات الصينية الأولية.
منهاج التعامل الطبي
يتم التعامل مع كل حالة حمى مع أعراض مرض تنفسي حاد Acute Respiratory Illness الآن على أنها حالة فيروس كورونا وخاصة في إنسان قدم من مكان وباء أو كان على اتصال بحالة أخرى أو حالة مشتبه بها خلال ١٤ يوماً.
يتم عزل المريض حين استقباله في الردهة وتجهيزه بقناع وضمان بعده عن أي مريض آخر لمسافة لا تقل عن مترين. يحرص العاملون في الردهة على الالتزام الكلي بتعليمات الصحة العامة الوطنية والحرص على تطبيقها كلياً.
بعد التعامل مع المريض يجب الحرص على تعقيم اليد وتجنب لمس الوجه. يتم تجهيز جميع المرضى في الردهة بأقنعة وأما العامل الصحي فعليه استعمال أجهزة الوقاية الشخصية PPE) Personal Protective Equipment) الموجودة في الردهة.
بتم عزل المريض في مكان يتميز بتهوية جيدة، وإن لم يكن ذلك ممكناً فيجب جمع جميع الحالات المشتبه بها في غرفة واحدة. يفضل أحيانا أن تكون غرفة العزل غرفة ضغط سلبي Negative Pressure Room. لا يسمح بزيارة المريض من أي إنسان آخر. يجب التعامل مع جميع العينات على أنها مصدر لنقل الفيروس.
الأعراض والعلامات هي لالتهاب فيروسي تنفسي حاد. هذه الأعراض طفيفة في ٨٠٪ من الحالات، شديدة في ١٤٪، وحرجة في ٥٪. هناك أعراض نموذجية وكذلك غير نموذجية تكثر ملاحظتها في كبار السن والمصابين بأمراض تؤدي إلى هبوط مناعة الجسم. الأطفال عموما يعاون من أعراض طفيفة أو لا يشتكون منها. الجداول أدناه توضح الأعراض.
أعراض تشخيصية قوية | |
حمى | Fever |
سعال | Cough |
ضيق تنفس | Dyspnoea |
فقدان الشم وخلل التذوق | Anosmia & Dysgeusia |
توجد الحمى فيما لا يقل عن ٨٣٪ من الحالات في بداية المرض. الحمي في الأطفال قصيرة المدى. قد تستمر الحمى في البعض أو تظهر على شكل نوبات. والسعال يميل إلى الجفاف وتم تدوينه في ٥٧-٨٢٪ من الحالات. نادر في الأطفال.
يظهر ضيق التنفس بعد خمسة – ٨ أيام من بداية الأعراض. ضيق التنفس يظهر في ١٨-٥٥٪ من الحالات. فقد الشم خلل الذوق كثير الملاحظة في الحالات الطفيفة ويظهر في ٥٣٪ من الحالات. البعض منهم يحملون الفيروس بدون أعراض وينتقل إلى الآخرين.
أعراض تشخيصية شائعة | ||
تعب | Fatigue | 29-69% |
ألم عضلات | Myalgia | 11-44% |
قهم | Anorexia | 40% |
البلغم | Sputum | 26-33% |
ألم بلعوم | Sore throat | 5-17% |
أعراض وعلامات غير شائعة | ||
التهاب الملتحمة | Conjunctivitis | 32% |
التباس | Confusion | 9% |
دوخة | Dizziness | 9-12% |
صداع | Headache | 6-14% |
معدية معوية | Gastrointestinal | 1-11% |
نفث الدم | Haemoptysis | 1-5% |
الرشح | Rhinorrhoea | 4-5% |
ألم صدري | Chest Pain | 2-5% ذات الرئة |
جلدية | Cutaneous | <1% |
أصوات فصبية | Bronchial Sounds | تعني التهاب الرئة |
سرعة التنفس | Tachypnoea | ضائقة تنفسية |
سرعة النبض | Tachycardia | ضائقة تنفسية |
زراق | Cyanosis | ضائقة تنفسية |
كراكر | Crackles/rales | ضائقة تنفسية |
عوامل خطورة الإصابة
١- يتم الشك بوجود الإصابة في كل مريض مصاب بمرض تنفسي حاد (حمى مع عرض أو علامة واحد تنفسية مثل السعال وضيق التنفس) وله تاريخ التنقل أو العيش في منطقة معروفة بانتقال الفيروس في المجتمع خلال ١٤ يوماً من ظهور الأعراض. هذه الأيام انتقال الفيروس في المجتمع انتشر في معظم بقاع العالم.
٢- الاتصال بحالة من فيروس كورونا أو مشتبه بها خلال ١٤ يوماً.
٣- المرض أكثر ملاحظة في أعمار ٦٥ عاما وأكثر وكذلك الذين يرقدون في بيوت رعاية تمريضية، وكذلك المرض أكثر شدة في المصابين بأمراض معروفة بخطورة الإصابة بفيروس كورونا مثل التهابات رئوية مزمنة، منقوص المناعة، أمراض القلب والدورة الدموية، البدانة المفرطة، السكري، ارتفاع ضغط الدم، أمراض الكلية، وأمراض الكبد. كانت البدانة أكثر الامراض المتزامنة خطورة في الدراسات الإيطالية. الدراسات حول التدخين متناقضة حيث أظهرت الدراسات الأولية بأنه عامل خطورة ثم تم نقض ذلك بدراسة تشير أن التدخين الحالي ليس بعامل خطورة. بعد ذلك أظهرت دراسة أخرى بأنه عامل لا يسعد على الشفاء التام. لذلك يمكن القول بأن التدخين عامل خطورة ضعيف.
يرتفع احتمال انتقال العدوى مع وجود اتصال بمريض خلال يومين قبل ظهور أعراضه ولمدة ١٤ يوماً بعد ظهورها. يرتفع الاحتمال:
١- اتصال مباشر لأكثر من ١٥ دقيقة وجها لوجه بمسافة أقل من متر.
٢- رعاية مصابة بدون استعمال وقاية.
٣- التواجد في نفس البيئة مع مريض.
٤- التنقل في واسطة نقل والجلوس بقرب مريض مسافة أقل من متر.
الفحوصات الطبية
١- قياس التأكسج النبضي Pulse Oximetry : يجب عمله مع كل مريض يشكو من مرض شديد، ضائقة تنفسية، والزراق. قد يظهر تركيز أوكسجين أقل من ٩٠ SpO2< 90.
٢- غازات الدم الشرياني ABG) Arterial Blood Gases) ويجب عملها مع كل حالة شديدة ووجود علامات فرط ثنائي أوكسيد الكاربون Hypercarbia أو حماض Acidosis. كذلك يجب عملها في كل ضائقة تنفسية وزراق وتركيز أوكسجين أقل من ٩٠.
٣- فحص الدم Full Blood Count قد يكشف عن ارتفاع كريات الدم البيض أو قلة كريات الدم البيض، قلة اللمفاويات lymphopenia وقلة الصفيحات Thrombocytopeniaقلة الصفيحات واللمفاويات علامات تعكس خطورة الإصابة.
٤- تحري التخثر Coagulation Screen زيادة وقت البروثرومبين Prothrombin Time والثنوي D-Dimer وتعكس خطورة الإصابة.
٥- فحوصات إيضية Metabolic ارتفاع ناقلة الأمين Transaminaseنقص ألبومين Albumin، وتدهور أداء الكلية.
٦- احتمال ارتفاع بروكالسيتونين Procalcitonin.
٧- احتمال ارتفاع البروتين التفاعليC- Reactive Protein ولكنه أيضاً قد ينبه إلى وجود التهاب بكتريا ثانوي.
٨- ارتفاع نازعة هيدروجين اللاكتات Lactate Dehydrogenase وربما أكثر ملاحظة مع عدوى فيروس كورونا مقارنة بالتهابات رئوية أخرى. يتم ملاحظته في ٧٣-٧٦٪ من المرضى. هو علامة أيضاً بتأثير التهاب الكبد وتحلل كريات الدم الحمر.
٩- كيناز كرياتين Creatine Kinase في ١٣ -٣٣٪ من الحالات وقد ينبه إلى إصابة العضلة القلبية.
١٠- تروبونين Troponin ويشير إلى تأثر القلب.
١١- زرع الدم والبلغم يجب أن يتم ذلك في جميع المرضى للتأكد من عدم وجود التهاب آخر وعلاجه عند الحاجة.
١٢- الفحص الجزيئي للبحث عن الفيروس ويدعى بـ RT-PCR Real Time reverse transcription polymerase chain Reaction. يتم الحصول على العينة من الأنف والفم والبلعوم وأحيانا من الدم والإدرار والبلغم. يجب اتباع التعليمات الصحية بدقة لجمع هذه العينات وإرسالها إلى المختبر.
١٣ أشعة الصدر ويتم عمل الفحص في كل حال تشير الى التهاب الرئة. يتم ملاحظة رشح في رئة واحدة في ٢٥٪ من الحالات وفي الجانبين في ٧٥٪ من الحالات.
١٤- أشعة الصدر المقطعية CT Scan ويتم ملاحظة تغيرات في الرئة في ٩٧٪ من الذين يحتاجون علاجا داخل المستشفى. تكون الأشعة الغير طبيعية أكثر ملاحظة في كبار السن على شكل عاتمات زجاج- عقدي صغيرة Small nodular ground-glass opacities. تتطور هذه الملاحظات أحياناً وبسرعة في الجانبين، وتصل ذروتها خلال أسبوع وتتحسن بعد أسبوعين. يعتبر البعض علامات الأشعة المقطعية أكثر حساسية من الفحص الجزيئي في تشخيص المرض (٨٨٪ مقارنة بـ ٥٩٪). ربما يعود ذلك إلى اختفاء الفيروس بعد الإصابة الأولية تاركاً ورائه تأثير رد فعل جهاز المناعة للاتهاب.
١٥- سيرولوجيا Serology لا تزال هذه الفحوصات غير متوفرة إلا في بعض المراكز. تظهر مضادات المناعة IgM في الأسابيع الأربعة الأولى ويتبعها مضادات IgG.
١٦- أشعة فائقة الصوت Ultrasound لا يزال تقييم هذا الفحص في بدايته.
يجب التأكيد على أن الفحص الجزيئي هو الذي يتم تدوينه بوجود حالة مؤكدة وهذا ما يحدث في الإحصائيات. لا يتم فحص كل من يشكو من أعراض في المجتمع بل وحتى في المستشفى إلا إذا تم دخول المريض لعلاجه. هذه التوجيهات تختلف من بلد إلى آخر. يجب اتباع التعليمات الوطنية حول العزل مع وجود أعراض والحصول على دعم طبي عند الحاجة نظراً لانتشار الوباء وضغط المصابين على المستشفيات.
مجموعات المصابين
١- مرض طفيف
يتميز بارتفاع درجة الحرارة (أكثر من 37.8) وسعال جاف في الغالبية وأحياناً منتج للبلغم. هذه الأعراض هي أكثر الأعراض التي تمت ملاحظتها في المصابين بفيروس كورونا. ما يجب الانتباه إليه أن الأعراض النموذجية من سعال وحمى قد لا تظهر في المريض الذي يتم علاجه بعقاقير تثبط من جهاز المناعة (مثبطات المناعة) وتكثر ملاحظة الأعراض العامة غير النموذجية. يجب عزل المريض واتباع التعليمات الصحية مع استعمال باراسيتمول غم واحد كل ٤ ساعات عند الحاجة لجرعة يومية كلية لا تزيد على ٤ غرامات. يجب مراقبة الحالة وتطور الأعراض.
٢- التهاب الرئة
علامات سريرية تشير إلى التهاب الرئة ولكن غير شديدة ولا تحتاج إلى استعمال الأوكسجين. يتم العلاج أيضاً استناداً إلى الإرشادات أعلاه. يجب التأكيد على أن علاج هذه المجموعة وقبلها يتم بدون عمل فحص جزيئي في غالبية الحالات.
٣- التهاب الرئة الشديد Severe Pneumonia
تتميز هذه المتلازمة بثلاثة علامات بالإضافة إلى أعلاه:
١- سرعة التنفس أكثر من ٣٠/دقيقة.
٢- ضيق تنفسي شديد.
٣- تركيز أوكسجين في الدم SpO2 أقل من ٩٣٪.
هذا التشخيص يتم بالفحص السريري ولكن الطبيب قد يوصي بعمل فحص إشعاعي لتقييم المضاعفات الرئوية بالإضافة إلى الفحوص الطبية أعلاه.
٤- متلازمة الضائقة التنفسية الحادة Acute Respiratory Distress Syndrome
تظهر هذه المتلازمة خلال أسبوع من تدهور الأعراض التنفسية أو مرض أصاب الجهاز التنفسي. يصاحبها علامات إشعاعية في الرئتين والتي لا يمكن تفسيرها بأمراض أخرى. يصاحب هذه المتلازمة تدهور تأكسج Oxygenation الدم كما هو مشار إليه في الفحوص المختبرية. سرعة تجهيز الأوكسجين هي ٥ لتر في الدقيقة مستهدفا تأكسج قيمته أكثر من ٩٤٪. يجب الحرص على تجهيز الجسم بالسوائل.
٥- الإنتان Sepsis
خلل وظيفي في أعضاء الجسم يهدد الحياة بسب استجابة مظللة غير منظمة للعدوى المشتبه بها أو التي تم تثبيتها. هناك علامات سريرية يمكن تفسيرها بضعف أجهزة الجسم وهي:
تغير الحالة العقلية |
صعوبة التنفس |
انخفاض تشبع الدم بالأوكسجين |
انخفاض حجم الإدرار |
زيادة عدد ضربات القلب |
ضعف النبض |
برودة الأطراف |
انخفاض ضغط الدم |
ترقق الجلد |
يتم تعزيز التشخيص بوجود إشارة إلى تجلط الدم، انخفاض عدد الصفيحات الدموية، ارتفاع حموضة الجسم Acidosis، وارتفاع تركيز بيليروبين في الدم. يتم نقل المريض إلى العناية المركزة واتخاذ القرار على استعمال التهوية الاصطناعية.
٦- الصدمة الإنتانية Septic Shock
تتميز هذه المتلازمة باستمرار انخفاض ضغط الدم رغم تجهيز الجسم بالسوائل وارتفاع تركيز لاكتات Lactate إلى أكثر من 2 mmol/L.
واقرأ أيضاً:
فيروس كورونا ملاحظات طبية عامة / ستون يوماً على فيروس كورونا2 / تشريح فيروس كورونا وآلية الوقاية والعلاج