وسواس التلوث والغسل و.ت.غ.ق: علاج الغسل القهري1

قلت في تقديمي لعلاج وسواس التلوث والغسل القهري و.ت.غ.ق أن خبرتي في التعامل مع فئة التلوث والغسل من مرضى الوسواس القهري تشير إلى صعوبة علاج الحالات التي تحتوي مخاوفها الخوف من الوسخ أو القذر أو التراب أو المواد السامة أو المقرفة مقارنة بتلك التي تنطوي مخاوفها على أمور التطهر والتطهير والطهارة والنجاسة، وقد يكون ذلك بسبب ما تقدمه القواعد الفقهية المتعلقة بأمور التطهر والطهارة في العبادات من رخص تسهل الأمر على الموسوس، ومما يعضد هذا الرأي أن الحالات التي يقر أصحابها منذ البداية بأن مشكلتهم ليست فقط النجاسة وإنما أيضًا الشعور بالقذارة أو الاتساخ أو الذين يقرون بأن القرف والاشمئزاز بالنسبة لهم عامل مهم مثلما هي النجاسة هذه الحالات أيضًا تكون أصعب في علاجها. وفيما يلي سأصف الطريقة التي أتبعها شخصيا في علاج هذه الحالات والتي تمثل مزيجا بين طريقة العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة Exposure Response Prevention الشهيرة وما يصلح تطبيقه في مجتمعاتنا النامية من طريقة علاج أحدث خاصة بوساوس التلوث والغسل تسمى خفض تصورات الخطر (Jones, &  Menzies,2002) واختصارا (خ.ت.خ) وبالإنجليزية Danger Ideation Reduction Therapy واختصار ا (DIRT)  والتي تشمل أجزاء معرفية مهمة إضافة إلى بعض تدريبات التركيز الهادفة إلى الوصول إلى حالة اليقظة الراضية كما سنبين لاحقا، بحيث أصبحت طريقتنا مزيجا من طريقتي العلاج المستخدمتين مع هذا النوع من المرضى.

يهدف العلاج السلوكي المعرفي لوسواس قهري التلوث/ التحاشي/ الغسل إلى تعليم المريض أن بإمكانه التعامل مع القلق المرتبط بالأفكار الوسواسية المتعلقة بالتلوث دون أداء الأفعال القهرية أو الطقوس مثل التحاشي أو الغسل والاستحمام بشكل مفرط.. ويشمل العلاج التعليم عن مشكلة وساوس التلوث وأسباب إدامتها، وتصحيح المفاهيم المرتبطة بعواقب التلوث ومستوى الخطر الحقيقي، إضافة إلى تعلم الاستراتيجيات المعرفية التي من شأنها أن تساعد على الاستجابة بشكل مختلف للقلق والأفكار المقتحمة، وكذلك الاستراتيجيات السلوكية التي تساعد على تأخير أو تقليل و/أو القضاء على السلوكيات القهرية، وذلك من خلال التعرض ومنع الاستجابة، بحيث يصبح المريض أقل انزعاجا من الأفكار غير العقلانية وأكثر قدرة على التعامل مع القلق وعدم اليقين (التأكد 100%)... أي أننا نستطيع جمع أهداف العلاج فيما يلي:
• التعرف على محفزات ومحتوى التفكير الوسواسي المتعلق بالتلوث وعلى السلوكيات القهرية مثل الغسل أو فرط التحاشي
• تعلم كيفية الاستجابة بشكل مختلف للقلق، والوساوس والأفكار المقتحمة
• استخدام العلاج بالتعرض لمواجهة مخاوف التلوث ومصادره المفترضة، إما مباشرة و / أو بالتخيل
• تعلم تقنيات منع الاستجابة للحد من أو وقف السلوكيات القهرية أو الطقوس مثل الغسل المفرط، الاستحمام وطلب الطمأنة و/أو التحاشي.
• تطبيق استراتيجيات اليقظة الراضية أو الوعي الآني Mindfulness لمراقبة وتقبل عدم الراحة وعدم التأكد 100% كجزء من العلاج.
• تقليل الوقت المضيع في السلوك القهري والتقليل من تأثير الوساوس والأفعال القهرية على الحياة اليومية

وتشير بعض الدراسات إلى أن أعراض وسواس التلوث تكون مصحوبة بضعف الاستبصار Poor Insight في كثير من الأحيان مقارنة بأعراض أشكال الوسواس القهري الأخرى (Cherian et al. 2012) ويعتبر قدر استبصار المريض بالطبيعة المبالغ فيها لمخاوفه، وبفرط تكراره للأفعال القهرية بلا لزوم متغيرا مهما في علاج حالات الوسواس القهري. وغالبا ما يرتبط ضعف الاستبصار مع حالات الوسواس الأكثر شدة بما يجعل العلاج أكثر صعوبة.... فعادة ما نجد المريض أو (غالبا) المريضة متناقضة في أفكارها وسلوكها ففي حين أنها تقر وتوضح معرفتها بأن أفكارها الوسواسية غير واقعية، إلا أنها لا تستطيع التخلي عن فكرة "ماذا لو" كان من الممكن أن تصاب بالأذى إذا لم تتبع طقوسها بشكل صحيح. ونظرا لهذا التناقض في مستوى الاستبصار، فكثيرا ما نعتمد العلاج المعرفي السلوكي المدعم بالعقاقير (جرعات صغيرة من الم.ا.س.ا SSRIs والأريبيبرازول Aripiprazole) كاختيار أولي في علاج مثل هذه الحالات.

مسار جلسات علاج وسواس التلوث التحاشي/الغسل :
التعليم النفسي المعرفي : 
تشمل الجلسة الأولى والثانية تعليما عن اضطراب الوسواس القهري وطرق علاجه، وتناقش أعراض المريضة في سياق "النموذج الثلاثي" للانفعالات، مع إبراز الصلات بين الأفكار والانفعالات والسلوك، على النحو التالي:
تتميز حالة الوسواس القهري بالخوف والقلق التي تحس وتدرك في كثير من الأحيان كخارجة عن السيطرة. ولذلك فغالبا لا يفيد الكلام عن ضرورة خفض مشاعر القلق تجاه التلوث، بناء على لا منطقيته. لكن عادة ما يكون من المفيد تشريح مشاعر الخوف والقلق إلى ثلاثة أجزاء: هي الأفكار المقتحمة التي تداهم المريضة وتلح عليها، وعدم الراحة التي تشعر بها في جسدها عندما يحدث ذلك، والسلوكيات القهرية التي تلجأ إليها لخفض الإلحاح وعدم الراحة. ويستهدف العلاج تعلم وممارسة مهارات واستراتيجيات معرفية وسلوكية في كل من مجالات الأجزاء الثلاثة، فمثلا: تعلم كيفية التعامل مع الأفكار المقتحمة والملحة بطريقة أكثر فائدة من خلال تجاهل الأفكار بدلا من محاربتها أو من خلال تتفيهها وتحدي صحتها أو فائدتها. وكذلك تعلم استراتيجيات تهدئة الجسد وقبول تحمل المشاعر غير المريحة حتى تذهب بالتدريج؛ وأخيرا التعلم التدريجي لمقاومة الانخراط في السلوكيات القهرية أو الطقوس التي تضيع الكثير من الوقت والجهد كما تعزز نفسها من خلال خفضها للتوتر، فيصبح لجوء المريض لها أسهل كل مرة وبذلك تكتمل حلقة إدامة المشكلة.

ومن المهم أن تتعلم كل حالة استنباط أمثلة شخصية خاصة بها للوصول إلى فهم أفضل لعلاقات الأفكار الوسواسية، ومشاعر التوتر وعدم الراحة، والسلوكيات القهرية التابعة، وتفاعلها حسب النموذج الثلاثي. مع شرح دور التعزيز السلبي للسلوكيات القهرية، وكيف تصبح مرجحا تكرارها، لأنها تخفض المشاعر غير المريحة كالقلق والاشمئزاز الناتج عن الأفكار المقتحمة.

ويشرح للحالة كذلك سبب ومصدر المشاعر غير المريحة المرتبطة بالخوف والقلق من حيث صلتها بالجهاز العصبي السيمبثاوي، واستجابة القتال أو الهرب، وكيف تكون التفاعلات الفسيولوجية الناتجة عن استشعار القلق بسبب الفكرة الوسواسية بمثابة "إنذار كاذب": فالجهاز العصبي الودي أو السيمبثاوي هو نظام الإنذار الجسدي، المسؤول عن تهيئة الإنسان للرد بسرعة في مواجهة الخطر الحقيقي عن طريق إرسال الرسائل بسرعة من الحواس الخمس إلى الدماغ ثم إلى بقية الجسد. فإذا واجهنا دخيلا أو حريقا في مكان وجودنا، فإن نظام الإنذار الجسدي سوف ينطلق حتى نتمكن من الحفاظ على أنفسنا آمنين من خلال محاربة الدخيل، أو الهرب، أو حتى التجمد في مكاننا لنتمكن من تقييم الوضع وتحديد أفضل طريقة للتصرف. وتشمل هذه الاستجابة عدة أنظمة جسدية لتؤدي إلى: زيادة كفاءة حواسنا، وإرسال طاقة أكبر إلى مجموعات العضلات الكبيرة لدينا لنتمتع بالقوة والسرعة، وزيادة معدل ضربات القلب والتنفس، وتهدئة أنظمة جسدية أخرى كالجهاز الهضمي لأنها تكون أقل أهمية في حالة الطوارئ. فإذا كنا حقا نواجه أو نهرب من وضع خطير، فإننا لن نلاحظ هذه التغييرات لأننا ستستخدم الطاقة الإضافية ويكون تركيزنا موجها للحفاظ على أمننا وسلامتنا. 

وفي بعض الأحيان كما في حالة الوسواس القهري يقوم الدماغ بالتعامل مع التهديد الوسواسي كخطر حقيقي رغم أن الواقع لا يكون كذلك، فتنتج تلك الاستجابة الشاملة للإنذار، بينما هو إنذار كاذب. فمثلا في حالة الخوف من التلوث بسبب التعرض لأنفاس شخص ما، أو من التسمم بسبب التعرض للمنظفات، تتغير أنظمة الدماغ والجسد لدينا بنفس الطريقة - فيتسارع معدل ضربات القلب، ونعاني صعوبة في التنفس، تعرقا، وربما رعشة أو ارتجافا، وربما تقلص المعدة أو الشعور بحاجة ملحة لاستخدام الحمام، وتيقظ شديد كأن شيئا ما يهددنا، ولكن بما أننا لا نستخدم هذه الطاقة لا للهروب ولا لمحاربة شيء واقعي، فإننا نشعر بعدم الارتياح الشديد. ومن الصعب جدا بالتأكيد تجاهل هذا الإنذار الكاذب، لأن جسدنا مدرب على تلك الاستجابة من أجل الحفاظ على سلامتنا.

وما يحدث خلال فترة العلاج، هو العمل على تعلم التفريق بين الإنذار الكاذب والإنذار الحقيقي، ونعيد تدريب نظام الإنذار في جسدنا حتى يكف عن العمل عندما لا نكون في خطر واقعي" (Piacentini et al. 2007)، كما يشمل التعليم شرحا لطريقة العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة وكيف يتعلم المريض ويتدرب على تحمل مستويات متزايدة من القلق أثناء التعرض للمثير الوسواسي مع الامتناع عن اللجوء لأي من السلوكيات القهرية أو التأمينية.

ويشمل الشرح والتفسير كذلك وصفا لدور الجهاز العصبي جار الودي أو جار السمبثاوي، وهو الجهاز المعاكس لجهاز المواجهة أو الهرب، وهو الجهاز الذي يهدئ الجسد عند زوال الخطر. ويستند الأساس المنطقي للتعرض على فكرة أنه عندما يقاوم المرء الانخراط في الفعل القهري لتقليل القلق، فإنه يشعر بالقلق لفترة أطول لكنه يتعلم في نهاية المطاف أن (أ) يذهب القلق بعيدا من تلقاء نفسه مع مرور الوقت بسبب التأثير التنظيمي للجهاز العصبي جار الودي. و / أو (ب) حتى لو بقي المرء قلقا، فإن النتيجة المخيفة المتوقعة للتعرض لا تحدث أو لا تكون سيئة كما كان متصورا.  وأحيانا يلاحظ المرء انخفاضا في القلق (التعود) ليس فقط أثناء ممارسة تعرض محددة وإنما أيضًا بين ممارسات التعرض المتكررة. وإن كانت الأبحاث الحديثة تشير إلى أن الاستثارة المستمرة والتغير في الخوف الذاتي (التعود) الذي يحدث خلال ممارسة تعرض محددة قد ينبئُ بنتيجة أفضل من التعود الذي يحدث عبر ممارسات التعرض المتعددة (Culver et al. 2012).

إعادة الهيكلة المعرفية:
تجرى هذه العملية استنادا إلى تقنيات العلاج العقلاني الانفعالي (Ellis, A., 1962) حيث يتم تعليم المريض لتحديد الأفكار غير الواقعية حول التلوث ومن ثم إعادة تقييمها، وقد صممت على أساس الأفكار التي وصفها ماتيك وآخرون (Mattick, et al., 1989) ومنزيز وكلارك (Menzies, & Clarke, 1995). حيث يتعرف الأشخاص على أفكارهم غير العقلانية المتعلقة بالتلوث، ويطلب منهم إعادة تقييم هذه الأفكار، وتغييرها لتكون أكثر واقعية ومناسبة لمطالب المواقف الحياتية التي يتعرضون لها. وعند إكمال هذه المهمة، يطلب منهم تكرار إعادة التقييم، قراءة وكتابة يوميا لمدة 15 دقيقة. وفي الجلسات اللاحقة، يتعلمون كيفية تطبيقها في المواقف الجديدة.

ومن خلال مراجعة سجلات مراقبة الأعراض وتسجيلها حسب النموذج الثلاثي لتفاعل الأفكار والمشاعر والسلوكيات والتي تكلف الحالة برصدها وكتابتها خلال الفترة بين الجلسة الثانية والثالثة يتم تحديد الأفكار والمفاهيم غير الملائمة وغير الصحيحة أو غير الدقيقة وغير المفيدة التي تكتبها، ثم يتم توصيف هذه الأفكار وفقا لقائمة التشوهات أو التحيزات المعرفية الشائعة Common Cognitive Errors (مثلا توقع الأسوأ، والإفراط في تقدير الاحتمالات وتهويل التهديد وفرط الشعور بالمسؤولية والتفكير السحري، والتفكير الثنائي أو القطبي ...إلخ). وبالتالي تبدأ الحالة في الانتباه إلى أنها مثلا كثيرا ما تبالغ في تقدير احتمال حدوث أشياء سيئة (كالإصابة بالمرض أو التسمم)، وتبالغ في الحكم بنجاسة أو قذارة شيءٍ ما، كما أنها غالبا ما تقع في فخ التفكير السحري، كأن تعتقد أن هناك أمرين متصلين ببعضهما في حين أنهما غير متصلين واقعيا (مثل اعتقاد وجود صلة بين استنشاق نفَس شخص ما واكتساب سمات شخصيته، أو بين مصافحة شخص عائد من جنازة وموت أحد الأبناء أو المقربين من الحالة، أو بين عدم الالتزام بالاغتسال الصباحي وحدوث شيء ما في وقت لاحق من اليوم).

ومما يفيد في إعادة الهيكلة المعرفية أن يعمل المعالج على تصحيح المعلومات المغلوطة لدى المريض/ة حيث يطلب من الحالة فحص ومراجعة قائمة من الحقائق حول الملوثات المخيفة، وقراءة المعلومات حول الآثار الضارة لغسل اليدين الزائد. فتعطى للحالة قائمة بالوقائع المتعلقة بمعدلات المرض والوفاة في مختلف الفئات المهنية (مثل عدد العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يتعاملون مهنيا مع فيروس الإيدز). كما تعطى معلومات تسلط الضوء على المفاهيم الخاطئة الشائعة حول المرض والسهولة التي يمكن أن ينتقل بها في الظروف المختلفة. كما تقدم معلومات إضافية تتعلق بالمشاكل المتأصلة في غسل اليدين المفرط. وكيف أن فرط غسل اليدين وإن قلل من أعداد البكتيريا الموجودة على الجلد إلا أنه لا يستطيع القضاء عليها لأن الكائنات الحية الدقيقة الموجودة عميقا داخل المسام والبصيلات تعيد إنتاج أعداد كبيرة من نفسها. وعادة ما تنشأ التهابات وتشققات جلدية من فرط الغسل بما يضر بسلامة الجلد مما يؤدي إلى كسر الحاجز الواقي أمام العدوى ويمكن أن تصبح هذه الشقوق بوابة الدخول لمسببات الأمراض التي يمكن أن تسبب التهابات جلدية عميقة.

كذلك يفيد العمل على تعديل احتمالات وقوع العاقبة المخشية أو الكارثة من خلال إجراء مهمة  الاحتمال التراكمي Cumulative Probability أو التسلسل الاحتمالي (Hoekstra, 1989) ينطوي على مقارنة تقديرات الشخص لاحتمال النتيجة سلبية مع التقديرات المستمدة من تحليل تسلسل الأحداث التي قد تؤدي إلى الحدث المخيف أو الكارثة. إذ يتم تقسيم السلوكيات، مثل التخلص من القمامة، إلى تسلسل الأحداث المطلوبة لحدوث التلوث أو المرض (مثل احتمال وجود البكتيريا على صندوق القمامة، ثم احتمال انتقال البكتيريا إلى اليد، ثم احتمال دخول البكتيريا إلى الجسد، ثم احتمال وجود فشل أولي في الجهاز المناعي للشخص) أو تسلل الأحداث المطلوبة لحدوث الحمل من غير الزوج (مثل احتمال وجود حيوان منوي على مقعد الحمام الإفرنجي، ثم احتمال بقائه حيا ونشيطا، ثم احتمال قدرته على الوصول عميقا من خارج الفرج الأنثوي إلى عنق الرحم ثم إلى داخله وصولا إلى قناة فالوب، ثم احتمال تواجد بييضة جاهزة للإخصاب ثم احتمال حدوث الإخصاب بنجاح ثم احتمال حدوث زرع البييضة بنجاح...إلخ بحيث يحدث الحمل). وتقدر الاحتمالات لكل خطوة في ذلك التسلسل من قبل هذه الحالة. ثم تضرب الاحتمالات بعضها ببعض لإعطاء تقدير لاحتمال حدوث المرض أو الحمل الذي يكون، في جميع الحالات، أقل بكثير من التقدير الكلي الأولي للشخص. وبعد ذلك يتم تسليط الضوء على التناقضات بين التقديرات الأولية للشخص وتلك التي تم الحصول عليها من خلال مهمة التسلسل الاحتمالي ومناقشتها.

المراجع :

1- Jones, M. K. &  Menzies,R. G. (2002): Danger Ideation Reduction Therapy. Encyclopedia of Psychotherapy,1,615-619.
2- Cherian, A. V., Naravanaswamy, J. C., Srinivasaraju, R., Viswanath, B., Math, S. B., Kandavel, T., et al. (2012): Does insight have specific correlation with symptom dimensions in OCD? Journal of Affective Disorders, 138, 352-359.
3- Piacentini, J., Langley, A., & Roblek, T. (2007): Cognitive behavioural treatment of childhood OCD: It’s only a false alarm, therapist guide. New York: Oxford University Press.
4- Culver, N. C., Stoyanova, M., & Craske, M. G. (2012): Emotional variability and sustained arousal during exposure. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 787-797.
5- Ellis, A. (1962): Reason and emotion psychotherapy. New York: Stuart.
6- Menzies, R. G., & Clarke, J. C. (1995): Individual response patterns, treatment matching and the effects of behavioural and cognitive interventions for acrophobia. Anxiety, Stress and Coping, 8, 141±160.
7- Mattick, R. P., Peters, L., & Clarke, J. C. (1989): Exposure and cognitive restructuring for social phobia: a controlled study. Behavior Therapy, 20, 3±23.
8- Hoekstra, R. (1989): Treatment of obsessive±compulsive disorder with rational emotive therapy. Paper presented at the First World Congress of Cognitive Therapy. Oxford: 28 June±2 July.

          ويتبع >>>>>: وسواس التلوث والغسل و.ت.غ.ق : علاج الغسل القهري2
واقرأ أيضًا :
الوسواس القهري في الوضوء النظافة..إلخ / وسواس النظافة