توجهات جديدة في الت.م. منع علامات أو سلوكات التأمين (6)
6) التنوع والتباين Variability :
يبدو بوضوح لمن يراجع نتائج دراسات التعلم الحديثة أن تصعيب العملية التعليمية أكثر فائدة من تيسيرها، أو أن إثقال عملية التعليم بما يضمن تعميما أكثر للمادة المتعلمة أفضل من تحديدها بهدف التيسير على المتعلم حتى وإن أدى ذلك إلى إبطاء التعلم، فقد أثبتت الدراسات على البشر أن تنوع المهمة التي يجب تعلمها يؤدي إلى تعزيز الاحتفاظ بالمواد غير العاطفية المكتسبة أثناء التعلم (Shea & Morgan, 1979). فمثلا وجد أن الممارسة العشوائية للمهمات (أي منع التجارب المتتالية لنفس المهمة أو ذات نفس الصعوبة من التكرار) أو عملية التنقل العشوائي بين المهام، تعزز تخزين التعلم واستبقاءه على المدى الطويل مقارنة بالممارسة المقيدة (أي بأن يتم إكمال جميع التجارب الخاصة بمهمة معينة أو بمستوى معين من الصعوبة قبل الانتقال إلى المهمة التالية) والتي كانت طريقة الت.م.ا المعتادة أن يمارس المريض مهمات بنفس القدر من الصعوبة حتى ينخفض القلق قبل الانتقال إلى مهمات في المستوى الأعلى التالي في هرمية التعرض، كذلك فإن من المهم أن يجرى العلاج بالت.م.ا في أكثر من سياق لأن الاكتفاء بالتعرض كل مرة في نفس السياق (مثلا مكتب المعالج) يجعل القابلية لرجوع الخوف في سياق الحياة الواقعية أكبر بكثير.
وحقيقة فإن تكرار التعرض في سياقات مختلفة يصقل عملية التعلم بأكثر من طريقة فأولاً، تتيح الممارسة المتكررة المزيد من الفرص لحدوث التعلم التصحيحي وبالتالي تعزز التخزين وقوة الاسترجاع لتعزيز الاستبقاء على المدى الطويل. وثانيًا، كلما زاد تنوع الظروف التي يحدث التعلم في ظلها زاد عدد إشارات الاسترجاع التي يتم إنشاؤها، وتثير هذه الإشارات ذكريات التعلم الذي حدث أثناء التعرض، مما يحسن من تعميمه، وثالثًا، يتم تعظيم التعلم عندما يتعين على المتعلم الانخراط في تحليل وتقييم وتوليف ما يتم تعلمه (بدلاً من مجرد التذكر) من أجل تطوير استراتيجية مشتركة للتعامل مع إشارات الخوف عبر السياقات المختلفة (Jacoby & Abramowitz, 2016)، كذلك يُعتقد أن التباين في الممارسة يعزز السعة التخزينية للمعلومات التي يتم تعلمها حديثًا (Bjork & Bjork, 2006)، ويقرن المعلومات المراد تعلمها بمزيد من إشارات الاسترجاع Retrieval Cues كما يولد قاعدة تلتقط الثبات بين المهام (Schmidt & Bjork, 1992) أي أنه على الرغم من الاختلافات، فإن المبادئ الأساسية هي نفسها عبر المهام ويمكن تطبيقها بغض النظر عن الاختلافات الظرفية، وكل هذا يجعل المعلومات المتعلمة أكثر قابلية للاسترجاع في وقت لاحق.
كذلك قد يؤدي التعرض المتغير إلى زيادة تحمل الشك من خلال تعزيز التعلم المثبط وزيادة سلوك الاقتراب في مواقف العالم الحقيقي المتسمة بالغموض والشك، مما قد يؤدي إلى نتائج علاج أفضل. خاصة وأن أولئك الذين لديهم درجة عالية من لا تحمل الشك "ل.ت.ش" قد يكونون عرضة بشكل خاص لتعميم التهديد المكتسب عندما يتسم الموقف بالغموض، مما يضعف تعلم الانطفاء، بل إن تعميم الخطر يمكن لديهم أن يشمل عدم التمييز بين إشارات الخطر وإشارات الأمان أي أن إشارات الأمان لا تختلف بالنسبة لهم عن إشارات الخطر، وقد أظهرت دراسة تصوير وظيفي للمخ أن تعميم التهديد على إشارات السلامة بين ذوي الدرجة العالية من ل.ت.ش يكون مصحوبا بنشاط أكبر في اللوزة Amygdala، وهي بنية دماغية رئيسية تشارك في تشريط الخوف والانطفاء (Morriss, et al.,2015) وهؤلاء بالتالي لا يظهرون استجابة جيدة للعلاج بالت.م.ا التقليدية لكنهم قد يستفيدون من نهج التعرض المتغير أي المتسم بالتنوع والتباين حيث تكون المواقف أو المحفزات التي يجب مواجهتها غير مؤكدة، وإضافة لذلك فإن التنوع والتباين في المحفزات والسياق الذي تجرى فيه الت.م.ا يفتح الباب لخرق توقعات المريض وهو أيضًا يعزز التعلم.
تظهر دراسات عديدة أن تعلم الخوف (ربما لأسباب تطورية) يمكن تعميمه بسهولة عبر السياقات، بينما التعلم المثبط (أي تعلم الأمان) لا يعمم بسهولة (Bouton, 1994). ووفقًا لذلك، يمكن أن يرجع الخوف (أي تحدث انتكاسة) عندما يتم تعلم الانقراض (أي العلاج بالتعرض) في ظل سياق واحد (مجموعة واحدة من الشروط) بينما تحدث مواجهة المحفز المشروط لاحقًا في ظل مجموعة مختلفة من الظروف، ونظرًا لأن التباين وليس التماثل بالنسبة لأي شخص هو ما يميز المواجهات المحتملة مع المحفزات الرهابية في الحياة الواقعية بعد اكتمال العلاج بالت.م.ا (أي أن واقع الحياة يفرض وضعا يختلف عن ما يتدرب عليه المريض أثناء العلاج بالت.م.ا التقليدية) فقد كان من المهم أن تعزز إجراءات الت.م.ا بما يضمن تنوع واختلاف السياق أثناء تعلم الانقراض قدر الإمكان، والسياق بشكل عام هو أي حالة أو مجموعة حالات (داخلية أو خارجية) يحدث التعلم في ظلها؛ وتنويع السياق ممكن الإحداث إما من خلال تنويع محفزات التعرض نفسها أو تنويع البيئة الخارجية التي يحدث فيها التعرض أو تنويع الحالات الفسيولوجية أثناء التعرض ويشمل ذلك مثلا:
1- تباين الفاصل الزمني بين الجلسات :
تبين أن التباين من حيث التوقيت بين جلسات التعرض (أي زيادة مقدار الوقت تدريجيًا، مثلا بعد يوم واحد، أو 4 أيام، أو 10 أيام) أكثر فعالية في المتابعة من التعرض المكثف في مرضى رهاب العناكبArachnophobia وغالبًا ما تؤدي تجارب التعرض المتباعدة في الوقت إلى اكتساب تعلم أقوى من التجارب المجمعة في وقت واحد أو المتقاربة زمنيا (Tsao & Craske, 2000)، وتدعم ذلك الدراسات على الذاكرة البشرية للمواد غير العاطفية، مؤكدة أفضلية تجارب التعلم المتباعدة أو الموزعة، على الأقل عندما تكون فترة الاستبقاء المطلوبة طويلة، ويُعزى هذا التأثير إلى أن الممارسة المتباعدة توفر مزيدًا من الفرص للنسيان وممارسة إعادة التعلم (مما يخلق ظروفًا أكثر "مفاجأة" للتعلم الجديد) وهو ما يتيح قوة التخزين الأكبر للذاكرة التي يتم اكتسابها من خلال النسيان الجزئي بين حلقات التعلم، وهذا بدوره يبطئ فقدان الذاكرة بمرور الوقت (Bjork & Bjork, 1992)، كما توفر الممارسة المتباعدة فرصًا أكثر للتمرن على التعلم الجديد ودمجه وتعميمه عبر سياقات مختلفة. ويجب أن تراعى جدولة الجلسات بحيث تتم الجلسة التالية في الوقت الذي يكون فيه الاسترجاع صعبًا للغاية ولكنه ما يزال ممكنًا بما يعظم التعلم، إذن فإن "تأثير التباعد" (Bjork & Bjork, 2006) على التعلم بتوسيع الفاصل الزمني بين الجلسات مفيد بذاته لتحسين التعلم، فضلا عن كونه واحدا من أساليب التنوع والتباين في السياق التعليمي.
2- تباين المحفزات أثناء التعرض:
ربما يعود الظهور الأول لهذه الفكرة (وإن في سياق التعلم بالنمذجة) إلى 4 عقود قبل ظهور فكرة التعلم المثبط كآلية لشرح وتطبيق الت.م.ا ففي دراسة قديمة سنة 1968 اختبر باندورا ومين لاف(Bandura and Menlove, 1968) التعلم بالنمذجة في مرضى رهاب الكلاب من الأطفال ووجدوا أن أولئك الذين لاحظوا نماذج تتفاعل مع كلاب متعددة من مختلف الأحجام والسلالات قاموا بسلوكيات اقتراب من الكلاب أكثر في المتابعة مقارنة بالأطفال الذين لاحظوا سلوكًا نموذجيًا مع كلب واحد، إذ يؤتي التباين فيما يتعلق بالمحفزات المستخدمة أثناء التعرض فوائد إيجابية من حيث إضعاف الرجوع التلقائيSpontaneous Recovery للاستجابة المرضية، ومن المفيد كذلك أن تتنوع مدة التعرض للمحفز بين جلسة تعرض وأخرى.
3- التباين في ترتيب التعرض للمحفزات:
ثم بعد 3 عقود وفي دراسة على عينة من مرضى رهاب العناكب (وجد أن التعرض لمحفزات رهاب متنوعة (عناكب متعددة) أدى إلى الحفاظ على مكاسب العلاج بشكل أفضل عند المتابعة مقارنةً بالتعرض لمحفز ثابت (أي عنكبوت واحد)) (Rowe & Craske, 1998) وفي دراسة لعينة من مرضى رهاب المرتفعات Acrophobia ظهرت بعض الفوائد للتعرض العشوائي والمتنوع، مقارنة بالتعرض المحدود والمستمر لرهاب المرتفعات (Lang & Craske, 2000). ففي الحالة العشوائية/المتغيرة، مارس المشاركون التعرض للارتفاعات بترتيب عشوائي، مثلا الشرفات الثامنة، والثانية، والعاشرة، والثالثة، في أكثر من موقف (مثلا، بئر السلم الداخلي مقابل الخارج) واقتربوا من الهاوية بشكل مختلف الطرق (النظر للأمام، النظر إلى الأسفل). تمت مقارنة ذلك بالتعرض المقيد لنفس الشرفات بشكل متكرر قبل الانتقال إلى الدور التالي، وبنفس طريقة الاقتراب من الارتفاع أثناء كل تجربة تعرض. أدت الممارسة العشوائية / المتغيرة إلى نتائج أفضل عند التقييم بعد شهر كامل.
وعادة ما ينتج عن هذا التباين مستويات متفاوتة من الخوف أثناء التعرض، مما قد يعزز التعلم، فالحالات الانفعالية هي إشارات استرجاع قوية، والتباين في الخوف كذلك يزيد من بروز الارتباط بين كائن أو موقف كان يُخشى سابقًا (م.م) وعدم وجود عواقب سلبية شديدة (Craske et al., 2014). على الرغم من أن المرضى قد يتعلمون تحمل كميات متزايدة من الخوف أثناء تقدمهم عبر التسلسل الهرمي للتعرض التقليدي، إلا أن التقدم الهرمي ليس شرطًا ضروريًا لزيادة تحمل الخوف (Knowles & Olatunji, 2018). بل ربما يتعلم المرضى كيفية تحمل مستويات متفاوتة من الخوف بشكل أفضل إذا لم يتقدموا خطيًا عبر التسلسل الهرمي. ذلك أن عدم القدرة على التنبؤ بتغيير العناصر في التسلسل الهرمي للتعرض يخلق سياق علاج يسهل تحمل الخوف وزيادة تحمل الخوف تؤدي أيضًا إلى تحسين الكفاءة الذاتية، والتي تتنبأ بنتائج علاجية إيجابية ويفترض أنها عنصر أساسي في التغيير العلاجي، وجدير بالذكر أن هذا التباين عادةً ما يثير مستويات أعلى من الاستثارة الفسيولوجية والقلق الشخصي أثناء الت.م.ا (Lang & Craske, 2000)، لكنه يعطي آثارا مفيدة على المدى الطويل.
وقد وجد أن التباين الكبير في مستويات الخوف خلال التعرض (أي الزيادات المتكررة بعد الانخفاض في مستويات القلق دقيقة بدقيقة) هو مؤشر إيجابي للنتائج في مخاوف التلوث (Culver et al., 2012) وفي قلق التحدث أمام الجمهور، (Kircanski, et al., 2012) ومن المتصور أن الحالة الانفعالية (أي مستوى الخوف) قد تكون بمثابة إشارة استرجاع للتعلم فيما بعد، ولذا يؤدي التباين في مستوى الخوف أثناء التعرض إلى تعزيز إمكانية استرجاع التعلم، خاصة وأن من المحتمل أن تحدث مستويات مختلفة من الخوف في المواقف الحياتية بعد انتهاء العلاج بالتعرض والتي يلزم فيها استرجاع ما تم تعلمه (Kircanski, et al., 2012). كذلك يساعد التباين في الخوف الذاتي أثناء التعرض في حدوث التعميم، من خلال معرفة أنه يمكن للمرء أن يتعايش مع التعرض للمثير عبر مجموعة متنوعة من الحالات العاطفية، ومن الشائع في الدراسات استخدام مواد مثل الكافيين أو اليوهمبين...إلخ لإحداث تحفيز فسيولوجي أثناء بعض مرات التعرض بما يعزز المشاعر الجسدية للخوف، ويمثل سياقا مختلفا للتعلم.
إذن فبينما ينتقل المريض في التعرض التقليدي بثبات من عنصر هرمي إلى آخر، مع تكرار كل عنصر عدة مرات حتى ينخفض مستوى القلق. فإنه في التعرض المتغير ينتقل عشوائيا بين العناصر، بغض النظر عن مستويات الخوف أو تقليل الخوف، على الرغم من أنه يفضل البدء عادةً بأدنى عنصر يسبب القلق لتجنب رفض العلاج. إلا أن من المهم الإشارة إلى أن استراتيجية التعرض العشوائي لا تثبت أفضلية في كل الدراسات (Scheveneels et al., 2019) وهو ما يعني أنه لا يوجد سبب يمنع المعالج من استخدام نهج هرمي للتعرض إذا كان مقتنعا بأن هذا من شأنه أن يؤدي إلى قبول العلاج والالتزام بشكل أكبر. كذلك من المهم أخيرا أن ننبه القارئ إلى أن ما شرحناه في هذا المقال تحت عنوان التنوع والتباين يشمل استراتيجيتين من استراتيجيات تحسين التعرض التي وصفها جراسك وزملاؤه سنة 2014 هما التنوع Variability والسياقات المتعددة Multiple Contexts إذ رأينا من الأنسب جمعهما معا نظرا للتداخل الشديد بينهما، فتغيير المحفز أو أي من صفاته إنما يعطي سياقا مختلفا في كل مرة.
المراجع:
1- Shea, J.B., Morgan, R.L. (1979). Contextual Interference Effects on the Acquisition, Retention and Transfer of a Motor Skill. Journal of Experimental Psychology: Human Learning and Memory, 5, 179-187. http://dx.doi.org/10.1037/0278-7393.5.2.179
2- Jacoby RJ. & Abramowitz JS. (2016). Inhibitory learning approaches to exposure therapy: A critical review and translation to obsessive-compulsive disorder. Clinical Psychology Review 49 (2016) 28–40
3- Bjork, R.A. & Bjork, E.L. (2006). Optimizing treatment and instruction: Implications of a new theory of disuse. In L.G. Nilsson & N. Ohta (Eds.), Memory and society: Psychological perspectives, New York: Psychology Press.
4- Schmidt, R.A., & Bjork, R.A. (1992). New conceptualization of practice: common principles in three paradigms suggest new concepts for training. Psychological Science, 3, 207-217. http://dx.doi.org/10.1111/j.1467-9280.1992.tb00029.x
5- Morriss, J., Christakou, A., & van Reekum, C. M. (2015). Intolerance of uncertainty predicts fear extinction in amygdala-ventromedial prefrontal cortical circuitry. Biology of Mood & Anxiety Disorders, 5 (1), 1–13,
6- Bouton, M. E. (1994). Context, ambiguity, and classical conditioning. Current Directions inPsychological Science, 3(2), 49–53. http://dx.doi.org/10.1111/1467-8721.ep10769943.
7- Tsao, J.C.I., & Craske, M.G. (2000). Timing of treatment and return of fear: Effects of massed, uniform and expanding spaced exposure schedules. Behavior therapy, 31, 479-497. http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7894(00)80026-X
8- Bjork, R. A., & Bjork, E.L. (1992). A new theory of disuse and an old theory of stimulus fluctuation. In A. Healy, S. Kosslyn, & R. Shiffrin (Eds.), From learning processes to cognitive processes: Essays in honor of William K. Estes Hillsdale, NJ: Erlbaum.
9- Bandura, A., & Menlove, F.L. (1968). Factors determining vicarious extinction of avoidance behavior through symbolic modeling. Journal of Personality and Social Psychology, 8(2), 99–108, https://doi.org/10.1037/h0025260
10- Lang, A. J., & Craske, M. G.(2000). Manipulations of exposure-based therapy to reduce return of fear: a replication. Behaviour Research and Therapy, 38, 1-12. http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7967(99)00031-5
11- Craske, M.G., Treanor, M., Conway, C., Zbozinek, T., Vervliet, B., (2014). Maximizing Exposure Therapy: An Inhibitory Learning Approach, Behaviour Research and Therapy 58: 10–23. (2014), doi: 10.1016/j.brat.2014.04.006.
12- Knowles AK, & Olatunji, BO (2018). Enhancing Inhibitory Learning: The Utility of Variability in Exposure, Cognitive and Behavioral Practice (2018), https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2017.12.001
13- Culver, N. C., Stoyanova, M., & Craske, M. G. (2012). Emotional variability and sustained arousal during exposure. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43(2), 787–793. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbtep.2011.10.009.
14- Kircanski, K., Lieberman, D., & Craske, M. (2012). Feelings into words: contributions of language to exposure therapy. Psychological Science. 23(10) 1086–1091
15- Scheveneels, S., Hermans, D., & Boddez, Y., (2019). Optimizing exposure herapy strengths and limitations of the extinction model. unpublished Doctorate thesis in Psychology. Centrum leerpsychologie en experimentele psychopathologie. College of Experimental Psychology And educational sciences. Katholieke Universiteit Leuven.
ويتبع >>>>>> : توجهات جديدة في الت.م.ا إشارات الاسترجاع (8)
واقرأ أيضًا:
علاج و.ل.ت.ق علاج الكمالية الإكلينيكية2 / علاج و.ل.ت.ق علاج التردد الوسواسي
تعليقات الأعضاء