احتياطات - سلوكيات التأمين والعلاج بالتعرُّض

احتياطات الأمان، سلوكيات التأمين والوسواس القهري

احتياطات أو سلوكيات التأمين كما عرفناها في المقدمة هي استراتيجيات يستخدمها مرضى اضطرابات القلق بوجه عام قبل القيام ببعض الأفعال التي تعقبها معاناة بالنسبة لهم، أو قبل التعرُّض مضطرين للمواقف التي تثير مخاوفهم؛ بهدف منع حدوث تلك المعاناة أو المخاوف أو التخفيف من شدتها، ولعل ما جذب انتباه المعالجين السلوكيين لسلوكيات التأمين كان ما ينتج عنها من تغيير للنتيجة المتوقعة من التعرض إذ يؤدي التعرض المتكرر من جانب المريض لما يخشاه إلى تخفيض القلق ولو بعد حين وهي قاعدة يؤمن بها السلوكيون تماما وتثبتها تجاربهم، لكن تعرض المريض المتكرر لما يخشاه مستعينا باحتياطات تأمين معينة يؤدي إما إلى تعلم المواجهة المشروطة فقط باحتياط أو احتياطات معينة State Dependent Learning إذا نجحت الاحتياطات، أو إلى الهرب أو التحاشي إذا لم تنجح، لكنه في جميع الأحوال يفسد التعرض ويحرم المريض من جني ثماره.

فمثلا حين يلجأ مريض الرهاب الاجتماعي أو الوسواس القهري أثناء التعرُّض الحياتي العابر أو العلاجي إلى "سلوكيات التأمين" لتهدئة قلقه؛ فإنَّ ذلك يؤدي إلى:
- التقليل جدًّا من فائدة التعرُّض مع عدم الاستجابة، وهو الجانب السلوكي الأشهر والأهم في العلاج المعرفي السلوكي للوسواس القهري، وسبب تقليلها من فائدة التعرُّض قد يكون أنها هي نفسها تزيد من القلق والانتباه الانحيازي لإشارات أو مشعرات الخطر والتهديد، والتي تُزيد القلق أيضًا، وهو ما يقلل الانتباه للمحتوى الواقعي لموضوع أو موقف التعرُّض، وبالتالي تتسبَّب "احتياطات التأمين" في عدم إحداث "الاعتياد" Habituation المتوقَّع على المثير والهبوط المنشود في القلق، وهذا ما يُفترض - بحسب النظرية السلوكية- أن يحدث نتيجة لمجرد تكرار التعرُّض، وفي المحصلة يستنتج المريض أن البرنامج غير مفيد، والحقيقة أنه لم يحسن تجريبه أصلاً.
- منع نفي القناعات الخاطئة، وتثبيت قناعات الخوف، وهذا هو الجانب المعرفي المفترض اجتيازه خلال التجارب السلوكية؛ التي هي تعرُّض مع منع استجابة على خلفية معرفية تستفيد من إمكانية نفي القناعات الخاطئة، و"سلوكيات التأمين" تمنع نفي القناعات الخاطئة بأن المريض لن يكون قادرًا على المواجهة أو الأداء بعد التعرُّض لما يثير وساوسه أو مخاوفه.
- كذلك تمثِّل "سلوكيات التأمين" جزءًا مهمًّا مكملاً لحلقات الإدامة التي تؤدي إلى استمرار المشكلة المعرفية السلوكية؛ كمن يستمر في صلاته غير مستجيب للوسوسة بخروج ريح أو نقطة بالضبط كما اتفق مع المعالج، لكنه يضطر إلى قبض كل عضلات الحوض في الصلاة؛ تفاديًا لخروج الريح أو النقطة! فمثل هذا المريض لن يستفيد من العلاج إلا إذا تخلَّى عن هذه الأفعال الاستباقية؛ لأنها استجابة مستترة تُفسد التعرُّض.

وتتغلغل سلوكيات التأمين في سلوكيات مرضى القلق والوسواس اليومية بل ويتزايد تداخلها مع الوقت لأنها استراتيجيات تبدو منجزة للمواقف الحياتية ومسعفة للبعض رغم تسببها في إدامة المشكلة الأصلية بل وربما تعقيدها، ومن الملاحظ أثناء جلسات العلاج السلوكي لمرضى الرهاب الاجتماعي أو مرضى الوسواس القهري أنك تجد المريض حين يطلب منه تجهيز قائمة المخاوف لترتيبها تصاعديا من الأقل إحداثا للخوف والتحاشى إلى الأشد .... تجده كثيرا ما يغير ترتيب المواقف بعدما يشرح المعالج له مفهوم احتياطات التأمين.... فإذا عرف مريض الرهاب الاجتماعي أنه لن يسمح له أثناء التجارب السلوكية مثلا باستعمال النظارة السوداء وهو ما يمنعه من تحاشي التقاء عينيه بعيون الآخرين... فإنه قد يغير شدة موقف معين من 30 وحدة ضيق ذاتي ( و.ض.ذ ) إلى 90 و.ض.ذ ....

وبينما تتباين أشكال سلوكيات التأمين في حالات الوسواس القهري على قدر تباين أشكال الوساوس، فإن الأمر يختلف في غيره من الاضطرابات ففي حالات اضطراب الهلع تتعلق الاحتياطات بالعواقب المخشية للهلع وكل ما من شأنه أن يمنع حدوث النوبة كما يظهر الجدول التالي:
 

ويؤدي اللجوء إلى مثل هذه الاحتياطات في مرضى الهلع إلى إدامة وتعقيد المشكلة لسببين رئيسين:
1- منع تصحيح قناعات الخطر الخاطئة : فبدلا من أن يكتشف الشخص أنه لم يمت والأعراض التي تحدث له بالتالي ليست خطيرة، يفكر الشخص هكذا: كنت قريبا من الموت ولولا أني: (سارعت بالجلوس أو استلقيت على الفراش أو غادرت المكان ....إلخ) لكنت مت من النوبة.
2- التسبب أحيانا في أعراض يساء تفسيرها بما يقوي القناعات الخاطئة :
مثلا يؤدي الشعور بضيق النفس إلى زيادة سرعة وسعة التنفس بما يسبب فرط التهوية ومزيدا من الشعور بضيق النفس
يؤدي الشعور بعدم الثبات إلى شد الشخص لنفسه وزيادة توتير العضلات بما يؤدي إلى مزيد من الشعور بعدم الثبات
يؤدي تحاشي المجهود الجسدي إلى الخمول وإلى زيادة احتمال حدوث أعراض عند بذل أي مجهود.
 

ولابد للمعالج المعرفي السلوكي أن ينتبه في الحالات التي يبدو تدرج المريض في التعرض أسرع من المعتاد أو المتوقع فكثيرا عند السؤال عن الكيفية التي استطاع المريض بها ذلك ما يخبرك بأنه لجأ لسلوك معين هو احتياط تأمين، وبعض المرضى يحكي تلقائيا لمعالجه عما استخدمه من احتياطات تأمين لمواجهة موقف اضطر إليه وبعضهم يقترح على معالجه استخدام سلوك احتياطي ما أثناء الاتفاق على تجربة سلوكية ما.

وبشكل عام تفيد الأسئلة التالية في التعرف على احتياطات التأمين السلوكية:
عندما فكرت أن ما تخافه قد يحدث أو هو يحدث بالفعل:
هل فعلت أي شيء لتحاول منعه من الحدوث؟
هل فعلت أي شيء لتحاول منع الآخرين من ملاحظته؟
هل فعلت أي شيء لتحاول منع الآخرين من تقييمه سلبيا؟
هل هناك أي شيء تحاول به ضمان المرور بالموقف جيدا؟
هل تفعل أي شيء لتحاول التحكم في الأعراض؟
هل تفعل أي شيء لتحاول تفادي جذب الانتباه لنفسك؟
ملحوظة: استخدم ملاحظتك أيضًا لأن احتياطات الأمان قد تكون تلقائية (أوتوماتيكية) لدرجة أن المريض لا يلاحظها.

العصر الجديد لسلوكيات التأمين أو ضمانات السلامة أثناء التعرُّض:
أشرنا من قبل إلى تفكير الباحثين فيما يمكن أن يكون سببًا لتهيُّب بعض المرضى من الإقبال على العلاج المعرفي السلوكي بالتعرُّض مع منع الاستجابة، وارتفاع نسبة عدم إكماله بين المرضى بشكل عام رغم نجاعته الفائقة، هذه النسبة البالغة ما بين 25% إلى 45%؛ أي أن ما بين ربع إلى نصف حالات الوسواس القهري لا يُكملون العلاج خوفًا أو رفضًا، أو يتعرضون لانتكاسات، أو لا يستفيدون من العلاج (Franklin, et al., 2000)، وعلى الأقل فإن حسب دراسة "فوا" 10% من مرضى الوسواس القهري يرفضون العلاج بالتعرُّض مع منع الاستجابة (Foa et al., 2005)؛ بسبب الخوف والانزعاج من صعوبتها وقسوتها (Maltby, & Tolin, 2005)، كل ذلك دفع الباحثين إلى التفكير في محاولة زيادة إقبال المرضى على العلاج بالتعرُّض مع منع الاستجابة، ومن بين ما بدأوا يجربونه السماح للمرضى باستخدام "سلوكيات التأمين" في بداية علاجهم بالتعرُّض مع منع الاستجابة، فعلى الرغم من كون الرأي الراسخ عند المعالجين - والمتسق منطقيًّا مع النماذج المعرفية ونظريات العلاج المختلفة لاضطرابات القلق - أن إسقاط سلوكيات التأمين شرط للعلاج؛ إلا أنه في السنوات الأخيرة بدأت تتزايد الدلائل التي تشير إلى أن "سلوكيات التأمين" قد لا تكون ضارَّة بشكل مطلق، أو لا يُشترط أن تَحُول دون التغيير المعرفي والحدِّ المطلوب من الخوف، إلى الحدِّ الذي دفع "راتشمان" وآخرين إلى الدعوة لـ"إعادة النظر" في استخدام "سلوكيات الأمان" بشكل أكثر حكمة أثناء العلاج بالتعرُّض (Rachman et al. 2008).

وبدأت الأبحاث خلال سنوات تُظهر رأيين متعارضين حول دور "سلوكيات التأمين" في علاج اضطرابات القلق، وبينما وجهة النظر الراسخة هي أن "سلوكيات التأمين" هي ببساطة سلوكيات "ضد علاجية" وتؤدي إلى نتائج سلبية؛ فإن وجهة نظر جديدة تقول بالعكس؛ وأن "سلوكيات التأمين" يمكن أن تسهل الحصول على مكاسب العلاج بالتعرُّض، وتؤدي إلى نتائج علاجية مماثلة لبرامج العلاج التي تستبعدها أو أفضل (Helbig-Lang & Petermann, 2010)، وفي سنة 2011 أظهرت دراستان لمجموعتيْ بحث مستقلتين؛ واحدة لـ"راتشمان" (Rachman et al., 2011) والأخرى لـ"فوندنهوت" (van den Hout et al., 2011).. ما يفيد بأن استخدام إتاحة سلوك تأمين معين بشكل مناسب أثناء العلاج بالتعرُّض يعطي نتائج أفضل، ففي كلتا الدراستين أدَّت إمكانية استخدام الشخص لمناديل اليد بعد التعرُّض للملوِّثات المحتملة أثناء العلاج إلى انخفاض أكبر في الخوف من التلوث، مقارنة بأولئك الذين لم يستخدموا مناديل اليد، كذلك أظهرت نتائج المجموعة الثانية أيضًا أن الأشخاص شعروا بسيطرة أكبر على انفعالاتهم أثناء التعرُّض.

إلا أن الأبحاث لا تختلف فقط في موقفها من منع استخدام "سلوكيات التأمين" أو السماح به؛ بل تختلف كذلك في تحديد ما المقصود بـ"سلوك تأميني"، وفي تحديد نوع ذلك السلوك التأميني؛ بسبب التداخل بينها أو صعوبة تفريق أحدها من الآخر، ولذلك كان لا بدَّ من محاولة التصنيف؛ لا حسب نوع السلوك أو آليته والذي أفرز أشكالاً تزيد عن ثمانية كما ذكرنا سابقًا؛ بل يُفَضَّل تصنيفها حسب قيمتها الوظيفية أو طريقتها في التعامل مع القلق.

وبناء على هذا الفهم يتم التفريق بين نوعين رئيسين من "سلوكيات التأمين"؛ هما:
المجموعة الأولى: سلوكيات تأمين وقائية Preventative :
وهي التي تمنع حصول المخشي منه من الأصل؛ كالتحاشي الكامل لِلَمْس النجاسات أو المبيدات.. إلخ، فهي محاولات للحدِّ من شدَّة التعرُّض للمثير المحتمل حسب حالة مريض الوسواس القهري المعينة، ويمكن للمريض اتخاذ إجراءات تشمل التفحُّص القهري، والفحص المتكرر، وشتى عمليات التحييد المعرفية؛ ومنها قمع الأفكار؛ وذلك لمنع حدوث زيادة في القلق، وكذلك محاولة الإلهاء لصرف الانتباه عن المثير.

المجموعة الثانية: سلوكيات تأمين إصلاحية أو ترميمية  Restorative :
تسمح بإصلاح أثر المخشي منه بعد وقوعه، وهذه كثيرًا ما نراها في مرضى الغسل القهري، ويمكن أن تشمل الغسيل أو المسح بمنديل مطهِّر أو شتى طقوس التنظيف، كما يمكن أن تشمل أيضًا عمليات التحييد العقلية التي تُستخدم للحدِّ من القلق؛ مثل التسبيح أو الصلاة أو الدعاء، وكذلك قمع الأفكار، وغيره من السلوكيات القهرية الأخرى لخفض القلق؛ مثل الهروب من موقف معين، وهناك ما يشير إلى أن الاستخدام الحكيم لسلوكيات التأمين الإصلاحية يمكن أن يشجِّع مرضى الوسواس القهري على اجتياز برنامج العلاج المعرفي السلوكي بنجاح أكبر؛ خصوصًا مرضى الغسل القهري كما في الدراستين المشار إليهما (Goetz, AR, 2013).

وبغض النظر عن كون كثير من "سلوكيات التأمين" التي يلجأ إليها المرضى تضمُّ جوانب وقائية وأخرى إصلاحية، بما يجعل من الصعب أحيانًا تصنيف السلوك واعتباره مختلطًا؛ فإن الأخبار الطيبة هي أن هناك إمكانية للسماح ببعض "احتياطات الأمان" في بداية التعرُّض؛ أي أن المريض يستطيع أن يكون أكثر شجاعة للبدء في العلاج السلوكي.

المراجع:

1. Franklin M.E., Abramowitz J.S., Kozak M.J., Levitt J.T., Foa E.B. (2000): Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Randomized compared with nonrandomized samples, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), 594-602.
2. Foa, E.B., Liebowitz, M.R., Kozak, M.J., Davies, S., Campeas, R., Franklin, M.E., & Tu, X. (2005): Randomized placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 151–161.
3. Maltby, N. & Tolin, D.F., (2005): A brief motivational intervention for treatment.refusing OCD patients. Cognitive Behaviour Therapy, 34(3), 176-184.
4. Rachman, S. S., Radomsky, A. S., & Shafran, R. (2008): Safety behaviour: A reconsideration. Behaviour Research and Therapy, 46(2), 163-173.
5. van den Hout, M., Engelhard, I. M., Toffolo, M. B. J., & van Uijen, S. L. (2011). Exposure plus response prevention versus exposure plus safety behaviours in reducing feelings of contamination, fear, danger, and disgust. An extended replication of Rachman, Shafran, Radomsky & Zysk (2011). Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 364-370.
6. Goetz, A R, (2013): "The Effects of Preventative and Restorative Safety Behaviors on Contamination Fear". Thesis and Dissertations. Paper 251.

واقرأ أيضا:
تقنية تدريب الانتباه Attention Training Technique / اليقظة الراضية أو الوعي الآني Mindfulness