تتجاهل المراجع الغربية تمامًا أي ذكرٍ لإرهاصات العلاج السلوكي؛ بداية من أحاديث سيد الخلق عليه الصلاة والسلام، وأقوال "علي بن أبي طالب" رضي الله عنه؛ مثل: "إذا هِبت أمرًا فقَعْ فيه؛ فإنَّ شدة توقِّيه أعظم مما تخاف منه"(نهج البلاغة، ص719)، وإنارات"ابن سينا"؛ الذي يقول في تحليله للسلوك: "إذا كان تناول الطعام مقترنًا باللذة، والضربُ بالعصا مقترنًا بالألم؛ فإن الحيوان والإنسان يحتفظان في ذاكرتهما بصورة الطعام مقترنة باللذة، وبصورة العصا مقترنًا بالألم؛ فتصبح رؤية الطعام فيما بعد مثيرةً للشعور باللذة، ورؤية العصا مثيرةً للشعور بالألم"(محمد عثمان نجاتي، 1980)، وهذه هي الاستجابة الشرطية التي قال بها الروسي "إيفان بافلوف" بعد عشرة قرون من "ابن سينا"! والتي تُدَرَّس في بلادنا منسوبةً إلى "بافلوف" على أنه مبدعها الأول، وليس موقفهم مستغربًا، وإنما المستغرب هو جهلنا نحن بما لدينا (أبو هندي، 2003)، كما يقول "ابن قيم الجوزية" في كتابه "الفوائد" في باب "مبدأ كل علم وعمل": "مبدأ كل علم نظري وعمل اختياري هو الخواطر والأفكار؛ فإنها توجب التصورات، والتصورات تدعو إلى الإرادات، والإرادات تقتضي وقوع الفعل، وكثرة تكراره تعطي العادة"، ويضيف في باب "الخطرات والوساوس": "واعلم أن الخطرات والوساوس تؤدي متعلقاتها إلى الفكر، فيأخذها الفكر فيؤديها إلى التذكر، فيأخذها التذكر فيؤديها إلى الإرادة، فتأخذها الإرادة فتؤديها إلى الجوارح والعمل، فتستحكم فتصير عادة، فردها إلى مبادئها أسهل من قطعها بعد قوَّتها وتمامها"، وهذا بتمامه مبدأ العلاج السلوكي المعرفي الحديث.
والعلاج السلوكي كما ذكر"لي بير" في كتابه "اكتساب السيطرة" Getting Control هو: نوع من العلاج النفسي الذي يستخدم مبادئ التعلم لمساعدة المرضى لتغيير مشاكل معينة، ويلاحظ أن العلاج النفسي التقليدي يرى السلوكيات الخاطئة كأعراض لصراع داخلي على مستوى اللاوعي،بينما العلاج السلوكي يعلم المرضى كيف يمكنهم تصحيح مشاكلهم بشكل مباشر؛ أي بدون تذكُّر أو البحث في المشاكل السابقة والعقد الدفينة؛ لأنه ثبت أنها ليست هي السبب الأساسي في ظهور المرض، وكمثال على ذلك فإننا نعلم نظرية كيفية تعلم تبطيل العادات البشرية؛ فمثلاً: إن كنت تخشى المرتفعات فيمكنك التغلب على هذا الخوف عن طريق تعلم الاسترخاء أولاً، والتحكم في الأفكار غير المقبولة عن المرتفعات، ثم يمكنك استخدام بعض الطرق للتحكم في قلقك أثناء القيام بهدف سهل؛ مثل الوقوف على كرسي المطبخ، ثم تسلق سلم البيت الخشبي، أو أن تقف على حافة الشرفة أو النافذة، وبعد تحقيق نجاحات متعددة يمكنك أن تضع نفسك بشكل تدريجي في مواقف أكثر صعوبة، إلى أن تكون في النهاية قادرًا على أن تنظر بارتياح من نافذة في الطابق الأخير لناطحة سحاب أو أن تركب طائرة،وباتباع هذا الأسلوب تمت نشأة وسائل قوية للعلاج السلوكي في أواخر الخمسينات لعلاج مرض "الخواف" أو "الهلع"، وقد أثبت العلاج السلوكي مدى فاعليته في علاج تلك المشكلات وأحدث ثورة علاجية؛ حيث كان لا يوجد علاج ناجح لها من قبل، وبالتالي فهو العلاج المفضل لهذه المشكلات حاليًا (Baer, 2012).
ولعل النظرية السلوكية المعرفية في فهم اضطراب الوسواس القهري وتفسيره وعلاجه هي الأكثر دراسة وصلاحية وتطبيقًا، مقارنة بكل ما عداها من نظريات وأساليب علاج، ويمكننا تلمُّس أول إرهاصات فكرة العلاج السلوكي في الفكر الغربي في نظريات التعلم؛خصوصًا نظرية "مورير" (Mowrer,1947) و(Mowrer,1960)، والمسماة بـ"نموذج العاملَيْن" Mowrer's Two-Factor theory لشرح الخوف والهرب ثم التحاشي؛ حيث يُكتسب الخوف من موقف أو شيء معين أولاً من خلال الارتباط الشرطي، ثم يستمر ويتم تعزيزه من خلال التعلم الإجرائي، وحسب "مورير" فإن هناك عاملين مسئولين عن الخوف والهرب ثم التحاشي في حالات الرهاب والوسواس القهري؛ فأما العامل الأول فتفسِّره نظرية التعلم الشرطي Classical Conditioning؛ حيث تشرح هذه النظرية كيف يتكون الخوف من مثيرٍ غير مخيف (محايد) من خلال تعلُّمٍ شرطي ارتبط فيه الخوف الطبيعي غير المشروط (الاستجابة الطبيعية لمثير مخيف هو أعراض القلق الجسدية والمعرفية) شرطيًّا بمثيرٍ هو في الأصل لا يسبب الخوف! وبالتالي يصبح التعرُّض لهذا المثير المحايد مخيفًا، وأما العامل الثاني فتفسِّره نظرية التعلم الإجرائي أو الوسيلي Operant Conditioning؛ حيث تشرح النظرية كيف يؤدي نجاح الهرب من ذلك المثير في تخفيض القلق إلى تعزيز التحاشي (الهرب المبكر)؛ تجنُّبًا للتعرُّض لما يستدعي الهرب؛ حيث تُعزِّز النتيجة المُرْضِيةُ السلوكَ الذي ينتجها.
إلا أن نظرية "مورير" رغم أنها قدَّمت الأساس السلوكي لطريقة العلاج بالتعرُّض وعدم الاستجابة؛ فإنها تظلُّ نظرية عامة تشرح آلية حدوث القلق الرهابي واستجابة التحاشي، ويُستند إليها في العلاج السلوكي لأنواع الرهاب والوسواس على حد سواء؛ ولذلك فعادة ما يبدأ التأريخ الغربي لنشأة العلاج السلوكي للوسواس القهري عائدًا بالفضل إلى "فيكتور ماير" Victor Meyer ومجموعة من المهتمين بالعلاج السلوكي للوسواس من الأطباء والباحثين (Meyer V., 1966) ؛ حيث بدأوا البحث عن نموذج حيواني للوسواس القهري ضمن أهم الإنتاج العلمي للأبحاث على سلوك الحيوان منذ خمسينات القرن العشرين؛ آملين الوصول إلى طريقة علاج مبنية على مبادئ النظرية السلوكية، ووجدوا ضالتهم في تجارب "ريتشارد سولمون".
لقد قام "ريتشارد سولمون" Richard Solomon وآخرون في خمسينات القرن العشرين بمجموعة تجارب بيَّنت كيف يمكن إحداث وعلاج الوسواس القهري في الحيوان سلوكيًّا في المعمل النفسي السلوكي! حيث وضع "سولمون" وشركاؤه كلابًا في أقفاص مزدوجة؛ بحيث يستطيع الحيوان الانتقال بين قسمين للقفص، يفصلهما حاجز يمكنه القفز من فوقه من قسم لآخر، وفي أحد القسمين يوجد مصدر ضوء ومصدر لسعة كهربية خفيفة، يستطيع الحيوان الهرب منها بالقفز إلى القسم الآخر من القفص، وتتمثَّل التجربة أولاً في إقران الضوء باللسعة الكهربية؛ حيث تحدث اللسعة بعد 10 ثوانٍ من ظهور الضوء؛ فيصبح الضوء مثيرًا شرطيًّا Conditioned Stimulus للهرب، وبعد عدَّة مرات من التجريب يستطيع الحيوان أن يتجنَّب أو يتحاشى اللسعة الكهربية بالقفز إلى القسم الآخر من القفص؛ حيث نجد أن الحيوان بسرعة يتعلَّم أن يقفز بمجرد ظهور الضوء إلى القسم الآخر من القفص! استجابة لرؤية الضوء؛ أي أن عندنا استجابة شرطية للضوء هي القفز إلى القسم الآخر عبر الحاجز لتحاشي اللسعة.
وبعد ترسيخ هذه الاستجابة الشرطية تُفْصَل الكهرباء عن القفص تمامًا، لتبدأ مرحلة إحداث الانطفاء Extinction مثلما هو الفرض السلوكي الأول؛ فيظهر الضوء ولا تحدث اللسعة الكهربية مرارًا وتكرارًا، لكن الكلب يبقى يستجيب بالقفز إلى القسم الآخر من القفص! وتظهر مقاومة شديدة للانطفاء؛ فالكلب رغم التعرُّض للضوء دون الشعور باللسعة لمئات بل آلاف المرات يبقى يستجيب بالقفز ليتحاشى (الكهرباء رغم أنها غير موجودة)! أي يتحاشى ما لا داعي لتحاشيه، بالضبط مثلما هو الحال في مريض الوسواس القهري، وكأنَّ الضوء اللامع حدثٌ وسواسي Obsession، والقفز للتحاشي فعلٌ قهري Compulsion؛ أي أن الحيوان ترسَّخت لديه عادة وسواسية قهرية؛ هي القفز هربًا لتحاشي الخوف من اللسعة (رغم أنها غير موجودة)، ويؤدي النجاح في تحاشي استجابة الخوف الشرطية بالقفز عبر الحاجز إلى تعزيز سلبي Negative Reinforcement لاستجابة القفز، والتعزيز السلبي هو التعزيز الذي ينتج عن النجاح في تحاشي مثير بغيض مثل الضيق والكرب النفسي؛ أي أن الفعل القهري وهو القفز عبر الحاجز يعززه نجاحه في إنقاص الخوف من اللسعة.
إذن فقد نجح "سولمون" وشركاؤه في بيان أن استجابة تحاشي المثيرات التي سبق أن رُبطت شرطيًّا بإقرانها بمثيرات مُبغضة Aversive Stimuli؛ هي استجابة تستعصي على محاولات تغيير السلوك المعتادة، وتُظهِر مقاومة شديدة للانطفاء Extinction، وسبب ذلك هو نجاحها في تخفيض أو حتى التخلُّص تمامًا من القلق، كما تُظهِر التجارب أن المستويات العالية من القلق لا تظهر إلا عند منع الحيوان من التحاشي (Salkovskis, 1998)، وهو ما يعني أن الغياب التام للقلق الذي نلاحظه في بعض مرضى الوسواس القهري المزمنين إنما هو ناتج عن نجاحهم الكامل في التحاشي المستمر والمتواصل لكل ما يمكن أن يستفز وساوسهم!
يمثِّل هذا نموذجًا أو نظيرًا حيوانيًّا Animal Analogue لمريض الوسواس القهري؛ حيث تستثار السلوكيات القهرية (كالغسيل والهرب) بالخوف المرتبط بحالات أو أماكن أو أشياء؛ كالمراحيض (نجاسة أو قذارة) أو السكاكين، أو المرتبط بالأفكار التسلطية، وكلها تمثل مثيرات شرطية Conditioned Stimuli للخوف، لكنها لا تمثِّل ضررًا، ولا تحمل خطرًا في ذاتها، ثم يتم إنقاص ذلك الخوف وتخفيض حدَّته باللجوء إلى سلوكيات الهرب أو التحاشي أو الأفعال القهرية (كالغسيل)، والتي تُنْتِج تخفيضًا في مستوى الضيق والخوف؛ فيتم تعزيزها سلبيًّا بالتالي لتصبح عادات.
وقد حاول "سولمون" وشركاؤه (Solomon et al., 1953) كذلك التقليل من شدَّة سلوك القفز (الفعل) القهري عند كلابهم الموسوسين، ومن بين كل ما جُرِّبَ كانت تقنية "التعريض مع منع الاستجابة القهرية"Exposure Response Prevention؛ وفيها يقوم المجرِّب السلوكي بتعريض الكلب للمثير الشرطي (أي الضوء)، وفي الوقت نفسه يزيد من ارتفاع الحاجز بين قسمي القفص؛ ليمنع الاستجابة القهرية بالقفز، وعندما نُفِّذت تلك الطريقة ظهرت على الكلب علامات الخوف المفرط؛ فراح يجري في كل اتجاه داخل قسمه من القفص، مرتطمًا من جدارٍ إلى جدار! وأسرف في العواء، بل وقاء وبال وتبرَّز...إلخ! حتى سقط من الإعياء، وكان واضحًا أن الكلب يتوقع لسعة كهربية هي سبب خوفه، إلا أن انفعال الخوف أخذ ينحسر بالتدريج، وأصبح الكلب هادئًا مرتاح البال! وهذا يعني بالألفاظ السلوكية أن انطفاء العلاقة الشرطية قد حدث، وبعد تكرار ما سبق عدة مرات حدث الانطفاء الكامل لاستجابة الخوف كلها؛ فلا يقفز الكلب حتى لو عُرِّض للضوء مع تخفيض ارتفاع الحاجز بين قسمي القفص!
وفي الستينات والسبعينات من القرن العشرين شُغل عدد من الباحثين السلوكيين بمحاولة إنتاج نموذج يناسب الإنسان على غرار كلاب "سولمون" وشركائه (Rachman& Hodgson, 1980)، ولم تستخدم لسعات كهربية بالطبع، وإنما جُمع مجموعة من مرضى وسواس "غسيل اليدين" وأُخذت موافقتهم على التجربة في البداية، وتجمعوا حول مائدة وضعت عليها سلة نفايات قذرة، ثم قام الباحث بوضع يديه في سلة النفايات وطلب من المرضى تقليده، وأخبرهم بأنه لن يسمح لهم بغسل اليدين لمدة معينة، وعندما بدأ التنفيذ ظهرت علامات القلق والخوف، واشتدَّ التحفيز لغسل اليدين والمعاناة من منعه، وشُبِّهت هذه الاستجابة باستجابة الحيوان عندما عُرِّض للضوء ورُفع الحاجز فتعذر القفز، وبالتدريج والتكرار على عدة أيام حدث مع المرضى كما حدث مع الحيوانات، وحققت التجربة انطفاءًا علاجيًّا لأفعال الغسيل القهرية! وكانت الفرضية هي: أن تكرار هذا التعريض مع منع الاستجابة يؤدي بعد تكراره عدة مرات إلى نقصِ أو انطفاء الأفعال القهرية، ولهذا علاقة باستجابة الجهاز العصبي التلقائي حسب النموذج العصبي الحيوي كما ثبت لاحقًا؛ فإن التعرُّض أو توقُّع التعرُّض لأذى يستثير الجهاز العصبي التلقائي؛ ممَّا يسبِّب ردود فعل حيوية عبارة عن استجابة الكرِّ والفرِّ! فيكون الإنسان مستنفَرًا ومتحفزًا تلقائيًا، مع وجود أعراض استثارة الجهاز العصبي التلقائي، وفي حال تكرُّر تعرضه للموقف الذي يثير هذا الجهاز دون وقوع أي أذى فتحدث إعادة تفسير وتغيير في إدراك مصدر الخطر المتوقَّع؛ ليصبح غير خطير، مما يجعل الاستجابة التلقائية للجهاز العصبي التلقائي تنخفض، لدرجة عدم حدوثها لاحقًا في حال التعرُّض للمثير الذي كان يستجلب هذه الاستجابة.
وبالتالي فقد طبَّق هذان الباحثان (Rachman& Hodgson, 1980) نظرية "العاملين" في تعلُّم التحاشي على مرضى الوسواس؛ استنادًا إلى فرضية أن الأفكار الوسواسية يتم ربطها شرطيًّا باستجابة القلق، والتي يستعصي انطفاؤها بعد ذلك بسبب اللجوء لسلوكيات الهرب والتحاشي (الأفعال القهرية الظاهرة والمستترة أيًّا كان شكلها)، وقد أوضحت نتائج دراسات هذين الباحثين ما يلي:
1. إثارة الوساوس تكون مصحوبة بمستوى عالٍ من القلق.
2. إذا سُمح للمريض بتأدية فعله أو أفعاله القهرية فإن مستوى القلق ينخفض تقريبًا في الحال.
3. إذا لم يُسْمح للمريض بتأدية فعله أو أفعاله القهرية فإن مستوى القلق ينخفض بالتدريج خلال مدة تصل إلى الساعة.
4. إذا كُرِّرَت المحاولة وقاوم المريض الرغبة في تأدية فعله أو أفعاله القهرية؛ فإن مستوى القلق يكون أقل بشكل عام مما كان في المحاولات السابقة.
وعند تطبيق الطرق نفسها للمرة الأولى على الوسواس القهري لم تكن النتائج مؤثِّرة، رغم ريادة هذين الباحثين، ولكن حدث تغيُّر عام 1966؛ عندما قام الطبيب النفسي البريطاني "فيكتور ميير" Vector Meyer بتوجيه الممرضات لأن يقمن بمنع المرضى المصابين بالوسواس القهري من تنفيذ طقوسهم طوال الوقت؛ مما أدَّى إلى التحسن السريع لأربعة عشر من أصل خمسة عشر مريضًا، وكان هذا التحسُّن دائمًا لدى معظمهم؛ ولذا فإن"ريتشارد ماير" يعدُّ أول من حمل هذه الطريقة العلاجية من المعمل السلوكي إلى التطبيق الطبنفسي العملي ودَوَّنَ أول الدراسات في هذا الشأن؛ حيث أقنع 15 مريضَ وسواسٍ قهري في قسم داخلي بإحدى المستشفيات بأن على كل منهم أن يفعل شيئين:
1. تعريض نفسه ساعتين كل يوم لما اعتاد تحاشيه لأنه يستثير وساوسه؛ مثلاً: الحمَّام، القمامة، الأشياء المدبَّبة...إلخ؛ بغرض زيادة حدَّة الوساوس وزيادة الإلحاح لمعادلتها بالطقوس القهرية.
2. الامتناع الكامل عن ممارسة الطقوس القهرية التي يمكنها أن تعطي راحة مرحلية بعد التعرُّض لما سبق؛ مثل: الغسيل، أو التفحُّص، أو طلب الطمأنة.
وكانت النتيجة أكثر من رائعة!! فقد تحسنت جدًّا أعراض 10 من الـ15، وتحسن الخمسة الباقون تحسنًا جزئيًّا، وليس هذا فقط؛ بل ولم تنتكس الحالة بعد سنتين إلا في حالتين فقط (Meyer et al., 1974)، وأصبحت هذه الطرق هي النموذج المتَّبع للعلاج السلوكي للوسواس القهري، والمكونات الرئيسة في هذا العلاج هي:التعرُّض (مواجهة الموقف الذي تخافه) ومنع الاستجابة (منع النفس من تأدية الأفعال القهرية)، ويجب أن نفهم كلا المصطلحين فهمًا جيدًا حتى يمكننا أن نطبقهما في العلاج.
المراجع العربية:
1. عليُّ بن أبي طالب كرَّم الله وجهه:نهج البلاغة، جمع: الشريف الرضي، شرحه وضبط نصوصه: محمد عبده، مؤسسة المعارف، بيروت، ط1، 1990م.
2. محمد عثمان نجاتي (1980): الإدراك الحسيُّ عند ابن سينا.. مبحث في علم النفس عند العرب، ط3، القاهرة، دار الشروق، 1980م.
3. وائل أبو هندي (2003): الوسواس القهري من منظور عربي إسلامي، عالم المعرفة،الكويت، عدد 293، يونيو 2003م.
4. وائل أبو هندي، رفيف الصباغ، محمد شريف سالم ويوسف مسلم (2016) العلاج التكاملي للوسواس القهري، البابُ الثاني: العلاج السلوكي للوسواس القهري، سلسلة روافد 138 تصدر عن إدارة الثقافة الإسلامية، وزارة الأوقاف والشؤون الإسلامية، دولة الكويت
المراجع الأجنبية:
1. Baer L (2012): Getting Control: Overcoming Your Obsessions& Compulsions - Penguin Publishing Group, Jun 26, 2012.
2. Mowrer, O. H. (1947): On the dual nature of learning: A re-interpretation of "conditioning" and "problem-solving." Harvard Educational Review, 17, 102-148.
3. Mowrer, O. H. (1960): Learning theory and behavior. New York: Wiley.
4. Meyer V. (1966): Modification of expectations in cases with obsessional rituals.Behav Res Ther 196;4:273-80.
5. Salkovskis, P. (1998). Psychological approaches to the understanding of obsessional problems..In R.Swinson, M. Antony, S.Rachman,& M. Richter (Eds), Obsessive-compulsive disorder: Theory, research, and treatment (pp. 33–50). New York: Guilford Press.
6. Solomon RL, Kamin LJ, Wynne LC. Traumatic avoidance learning (1953): the outcomes of several extinction procedures with dogs. J AbnormSocPsychol 195:48:291-302.
7. Rachman S, Hodgson R. (1980): Obsessions and compulsions. Englewood Cliffs (NJ): Prentice-Hall; 1980.
8. Meyer V, Levy R, Schnurer A. (1974) The behavioral treatment of obsessive compulsive disorders. In: Beech HR, editor. Obsessional states. London (UK): Methuen; 1974. p 233-58.
ويتبع >>>>>>>>: العلاج السلوكي للوسواس القهري1
تعليقات الأعضاء